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第一章 總 則
第一條 本保險合同由保險條款、投保單、保險單、批單和特別約定組成。凡涉及本保險合同的約定，均應采用書面形式。
第二條 凡在深圳市行政區(qū)域范圍內依法設立的醫(yī)療機構及經深圳市、區(qū)衛(wèi)生行政管理部門認定合格的醫(yī)務人員均可作為本保險合同的投保人。
第三條 凡在深圳市行政區(qū)域范圍內依法設立的醫(yī)療機構均可作為本保險合同的被保險人。
第四條 本保險合同所稱的醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。
第五條 本保險合同所稱的醫(yī)療差錯是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，因醫(yī)務人員的診療護理過失，給病人造成一定痛苦，延長了治療時間，增加了治療費用，但未造成患者明顯人身損害的其他后果，且未構成醫(yī)療事故的醫(yī)療爭議；或者是醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，雖然醫(yī)務人員有診療護理過失，但未造成患者明顯人身損害的任何后果；或者醫(yī)務人員有診療護理過失，但患者的死亡、殘廢、功能障礙等后果屬于疾病的自然轉歸，與醫(yī)務人員診療護理過失沒有因果關系的醫(yī)療爭議。
第六條 本保險合同所稱的醫(yī)療意外是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，由于無法抗拒的原因，導致患者出現(xiàn)難以預料和防范的不良后果的情況。
第二章 保險責任
第七條 在保險期間或追溯期及承保區(qū)域范圍內，被保險人的醫(yī)務人員在從事與其資格相符的診療護理工作中，因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的下列醫(yī)療事故，依法應由被保險人承擔賠償責任的，由患者或其近親屬在保險期間首次向被保險人提出索賠申請的，保險人根據本保險合同的約定負責賠償：
(一)造成患者死亡、重度殘疾的；
(二)造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；
(三)造成患者輕度傷殘、器官組織損傷導致一般功能障礙的；
(四)造成患者明顯人身損害的其他后果的。
第八條 在保險期間或追溯期及承保區(qū)域范圍內，被保險人的醫(yī)務人員在從事與其資格相符的診療護理工作中，因過失造成的醫(yī)療差錯，依法應由被保險人承擔賠償責任的，由患者或其近親屬在保險期間首次向被保險人提出索賠申請的，保險人根據本保險合同的約定負責賠償。
第九條 在保險期間或追溯期及承保區(qū)域范圍內，被保險人的醫(yī)務人員在從事與其資格相符的診療護理工作中，因無法抗拒的原因造成的醫(yī)療意外，依法應由被保險人承擔賠償責任的，由患者或其近親屬在保險期間首次向被保險人提出索賠申請的，保險人根據本保險合同的約定負責賠償。
第十條 因發(fā)生保險責任范圍內的事故，依法應由被保險人承擔的醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯或醫(yī)療意外的鑒定檢驗費、尸檢費、訴訟費用以及事先經保險人同意的律師費，保險人根據本保險合同的約定也負責賠償。
第十一條 在保險期間內，無論發(fā)生一次或者多次保險事故，保險人均按照第七條至第十條的約定在每次保險事故發(fā)生后按保險單明細表列明的責任限額進行一次性賠償。
第三章 責任免除
第十二條 下列原因造成的損失、費用和責任，保險人不負責賠償：
(一)非被保險人或其醫(yī)務人員診療護理行為的意外事件或不可抗力因素，但屬于第九條的情形除外；
(二)被保險人或其醫(yī)務人員的故意行為或非執(zhí)業(yè)行為；
(三)非法行醫(yī)；
(四)被保險人的醫(yī)務人員在醉酒或精神不正常狀態(tài)下進行診療護理工作；
(五)被保險人或其醫(yī)務人員使用偽劣藥品、偽劣衛(wèi)生材料或被感染的血液制品。
第十三條 下列損失、費用和責任，保險人不負責賠償：
(一)罰款或懲罰性賠款；
(二)被保險人在本保險合同約定的追溯期起始日以前進行的診療護理工作所導致的賠償責任；
(三)被保險人與患者或其近親屬簽訂的協(xié)議中所約定的不符合法律、法規(guī)和醫(yī)療機構管理制度的賠償責任。
第十四條 其他不屬于保險責任范圍內的一切損失、費用和責任，保險人不負責賠償。
第四章 保險人義務
第十五條 保險人應當按照保險行業(yè)規(guī)章制度和職業(yè)道德以及《深圳市醫(yī)療執(zhí)業(yè)風險保險管理辦法》的有關規(guī)定，為被保險人及其醫(yī)務人員提供優(yōu)質保險服務。
第十六條 保險人應當向投保人明確說明保險合同的責任范圍、責任免除等全部條款內容，并由投保人在投保單上簽章。未明確說明責任免除條款的，該責任免除條款不產生效力。
第十七條 在收到投保人批改申請時，保險人同意的，應及時辦理批改手續(xù)。
第十八條 在收到投保人、被保險人發(fā)生保險事故的通知時，保險人應在接到通知當天，組織被保險人的醫(yī)療爭議協(xié)調處理小組，按照有關規(guī)定進行調查、取證，組織評估和協(xié)調處理，并盡力配合被保險人采取必要措施縮小或減少損失。
第十九條 屬于保險責任的，在保險人與被保險人和受害人達成有關賠償金額的協(xié)議后十日內，保險人應履行賠償義務。
第二十條 保險人在保險期結束時，必須給每個醫(yī)務人員打印發(fā)放個人風險儲金清單，詳細列明個人風險儲金的扣、交情況和余額。
第二十一條 保險人不履行上述義務，導致延遲處理或延遲付款造成的損失由保險人負責。
第五章 投保人、被保險人義務
第二十二條 投保人應如實填寫投保單并回答保險人提出的詢問，履行如實告知義務。
第二十三條 投保人應按本保險合同的約定如期交付保險費和個人風險儲金。
第二十四條 在保險期間內，投保醫(yī)務人員因工作崗位調整，從事高于投保時風險等級的工作時，被保險人應自正式調整該醫(yī)務人員工作崗位之日起十五個工作日內通知保險人，保險人有權相應提高該醫(yī)務人員的個人風險儲金標準。
第二十五條 發(fā)生保險事故后，被保險人應盡力采取必要的措施減少損失，并立即通知保險人，書面說明事故發(fā)生的原因、經過和損失程度。
第二十六條 發(fā)生保險事故后，被保險人應配合保險人一起進行調查處理。
第二十七條 被保險人獲悉患者或其近親屬可能向法院提起訴訟時，應立即以書面形式通知保險人；當接到法院傳票或其他法律文書后，應及時送交保險人。
第二十八條 被保險人應遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章和制度，加強管理，采取合理的預防措施，防止醫(yī)療爭議的發(fā)生。
第二十九條 保險人對被保險人的專業(yè)資格、使用藥品和醫(yī)療器械及其他各項醫(yī)療條件進行查驗時，被保險人應積極協(xié)助并提供保險人需要的用以評估有關風險的詳情和資料。保險人對發(fā)現(xiàn)的任何缺陷或危險，書面通知被保險人后，被保險人應及時采取合理整改措施。
第三十條 投保人、被保險人不履行上述義務，保險人不負責賠償。
第六章 保險費和個人風險儲金的提取
第三十一條 醫(yī)療執(zhí)業(yè)風險保險費由醫(yī)療機構固定保費和醫(yī)務人員個人風險儲金兩部分組成。
第三十二條 醫(yī)療機構固定保費，按《深圳市醫(yī)療執(zhí)業(yè)風險保險管理辦法》劃分為十個風險等級由投保醫(yī)療機構與保險人雙方協(xié)商認定。
第三十三條 醫(yī)務人員個人風險儲金標準規(guī)定為十個風險等級。投保醫(yī)務人員的風險等級確認，由投保醫(yī)療機構按照本單位的專業(yè)設置情況，區(qū)分專業(yè)和學科分類及同一專業(yè)、學科中個人所承擔的風險不同分別認定。
第三十四條 醫(yī)療機構固定保費按年度繳納，不再返還。
第三十五條 醫(yī)務人員個人風險儲金由保險人為投保的醫(yī)務人員建立個人專戶每月對本金進行積累，形成個人風險儲金。個人風險儲金為可返還儲備金。
第三十六條 從事醫(yī)院管理工作的各級各類衛(wèi)生技術人員，如有參與醫(yī)療業(yè)務者，亦可參加醫(yī)療執(zhí)業(yè)風險保險，按參與醫(yī)療業(yè)務的時間酌情確認本人的風險等級。
第三十七條 醫(yī)務人員在執(zhí)業(yè)期間調整崗位或職稱要相應調整本人的風險等級。醫(yī)務人員在執(zhí)業(yè)期間調離直接從事診療、護理、醫(yī)技工作的崗位時(包括離崗學習六個月以上或專門從事院內非臨床、醫(yī)技工作)，必須中止風險儲金的積累，待重新返回直接從事診療、護理、醫(yī)技工作的崗位時，再據情繼續(xù)積累風險儲金。
第七章 理賠程序
第三十八條 發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯或醫(yī)療意外爭議時，被保險人應及時向保險人報案，保險人應牽頭及時與被保險人的醫(yī)療爭議協(xié)調處理小組，按《醫(yī)療事故處理條例》、《深圳市醫(yī)療執(zhí)業(yè)風險保險管理辦法》、《深圳市醫(yī)療質量評估辦法》及其他有關法律法規(guī)以及本保險合同的約定，對醫(yī)療爭議進行協(xié)商處理。
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第三十九條 患者或其近親屬和被保險人均認可醫(yī)療爭議協(xié)商處理結論時，該結論經保險人認可可作為進行保險事故賠償的依據，被保險人根據處理結論向保險人索賠。
第四十條 患者或其近親屬和被保險人對醫(yī)療爭議的協(xié)商處理有異議時，可申請進行醫(yī)療事故技術鑒定。
患者或其近親屬和被保險人均認可首次醫(yī)療事故技術鑒定結論時，該結論應作為進行保險事故賠償的依據，被保險人根據鑒定結論向保險人索賠。
第四十一條 患者或其近親屬和被保險人對首次醫(yī)療事故技術鑒定結論不服的，可向被保險人所在地衛(wèi)生行政管理部門提出再次鑒定的申請，也可直接向被保險人所在地人民法院起訴。
再次鑒定結論或者人民法院的生效判決必須作為進行保險事故賠償的依據，被保險人根據再次鑒定結論或者生效判決向保險人索賠。
第四十二條 經醫(yī)療事故技術鑒定委員會鑒定不是醫(yī)療事故但又確實存在被保險人及其醫(yī)務人員過失行為的醫(yī)療爭議，由保險人組織被保險人的醫(yī)療爭議協(xié)調處理小組，根據《深圳市醫(yī)療質量評估辦法》的有關規(guī)定進行醫(yī)療差錯評定，評定為醫(yī)療差錯的，被保險人根據與患者或其近親屬協(xié)商的賠償結果向保險人索賠。
第四十三條 醫(yī)療事故的認定，由各級醫(yī)療事故技術鑒定委員會按照《醫(yī)療事故處理條例》的有關規(guī)定鑒定確認；也可由保險人組織被保險人的醫(yī)療爭議協(xié)調處理小組，按照《醫(yī)療事故處理條例》的有關規(guī)定，與患者或其近親屬協(xié)商認定。
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第四十四條 醫(yī)療差錯和醫(yī)療意外的認定，由保險人組織被保險人的醫(yī)療爭議協(xié)調處理小組，根據《醫(yī)療事故處理條例》、《深圳市醫(yī)療質量評估辦法》的有關規(guī)定進行評定；也可由保險人組織被保險人的醫(yī)療爭議協(xié)調處理小組，按照《醫(yī)療事故處理條例》、《深圳市醫(yī)療質量評估辦法》的有關規(guī)定，與患者或其近親屬協(xié)商認定。
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第八章 賠償處理
第四十五條 被保險人對保險人請求賠償的權利，自其知道保險事故發(fā)生之日起二年不行使而消滅。
患者或其近親屬首次向被保險人提出賠償請求，視為保險事故發(fā)生。
第四十六條 保險人接到被保險人的索賠申請后，有權自負費用聘請專業(yè)技術人員參與調查、處理。
第四十七條 發(fā)生保險事故后，未經保險人書面同意，被保險人不得對患者或其近親屬作出任何承諾、拒絕、出價、約定、付款或賠償。
第四十八條 保險人對每例醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、醫(yī)療意外的賠償額度，在以被保險人與患者或其近親屬協(xié)商結果為賠償處理依據時，按照雙方當事人共同認定并經保險人認可的賠償數額賠償；在以醫(yī)療事故技術鑒定結論為賠償處理的依據時，按照《醫(yī)療事故處理條例》所列項目和標準賠償；在以人民法院判決的結果作為賠償處理的依據時，按照人民法院判決的數額賠償。
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第四十九條 醫(yī)療執(zhí)業(yè)責任保險的賠償為一次性賠償。賠償金由保險人統(tǒng)一向患者或其近親屬支付。賠償金根據本保險合同的約定由保險人和造成醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯的醫(yī)務人員共同負擔。
第五十條 根據《深圳市醫(yī)療執(zhí)業(yè)風險保險管理辦法》的有關規(guī)定，由于投保醫(yī)務人員的過失導致醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯發(fā)生的，投保醫(yī)務人員應承擔相應的賠償責任。應由投保醫(yī)務人員承擔賠償責任的，投保醫(yī)務人員根據本保險合同的約定承擔賠償責任，賠償金從醫(yī)務人員交付的個人風險儲金中扣減。
第五十一條 當發(fā)生一級醫(yī)療事故時，保險人負擔賠償金的60%，承擔賠償責任的醫(yī)務人員負擔賠償金的40%；當發(fā)生二級醫(yī)療事故時，保險人負擔賠償金的70%，承擔賠償責任的醫(yī)務人員負擔賠償金的30%；當發(fā)生三級醫(yī)療事故時，保險人負擔賠償金的80%，承擔賠償責任的醫(yī)務人員負擔賠償金的20%；發(fā)生四級醫(yī)療事故時，保險人負擔賠償金的90%，承擔賠償責任的醫(yī)務人員負擔賠償金的10%。
發(fā)生醫(yī)療差錯導致的賠償，保險人負擔賠償金的95%，承擔賠償責任的醫(yī)務人員負擔賠償金的5%。
發(fā)生醫(yī)療意外導致的賠償，賠償金完全由保險人承擔。每次事故每人的最高賠償金額不超過人民幣2萬元。
第五十二條 醫(yī)務人員在保險期間造成的醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯，應由個人承擔的賠償金，由保險人從個人風險儲金中代扣。
若個人風險儲金不足，不足的部分由保險人代付，不計利息。在醫(yī)務人員離崗時其個人風險儲金仍不足的部分，醫(yī)務人員個人必須向保險人補齊賠償金差額的20%才能離崗，由被保險人從其個人收入中代扣交付，醫(yī)務人員本人的個人風險儲金帳戶作銷戶處理。賠償金差額的80%由保險人支付。保險人有權在支付賠償金額范圍內對該醫(yī)務人員進行追償。
在醫(yī)務人員離崗時，若個人風險儲金尚有結余，保險人憑被保險人證明一次性返還本人所有結余的個人風險儲金，包括被保險人交付的個人風險儲金部分，但不計利息。醫(yī)務人員本人的個人風險儲金帳戶作銷戶處理。
第五十三條 承擔賠償責任的醫(yī)務人員有兩個人時，承擔主要責任的醫(yī)務人員要賠償個人負擔部分的70%，承擔次要責任的醫(yī)務人員賠償個人負擔部分的30%。
承擔賠償責任的醫(yī)務人員有兩個人以上時，承擔主要責任的醫(yī)務人員要賠償個人負擔部分的50%，其他承擔次要責任的醫(yī)務人員平均分攤另外個人負擔部分的50%。
第五十四條 被保險人向保險人申請賠償時，應提交保險單正本、被保險人的執(zhí)業(yè)證明、造成保險事故的醫(yī)務人員的資格和執(zhí)業(yè)證明、被保險人與造成保險事故的醫(yī)務人員的雇傭關系證明、事故鑒定書、醫(yī)療爭議協(xié)商處理協(xié)議書、損失清單、裁決書以及保險人認為必要的其他單證材料。
第五十五條 保險事故涉及第三責任方時，保險人有權要求被保險人向有關責任方提出書面索賠要求。未經保險人書面同意，被保險人不得接受有關責任方就有關損失作出的付款或賠償安排或放棄向有關責任方的索賠權利。
第五十六條 發(fā)生保險責任范圍內的損失，應由第三方負責賠償的，被保險人應采取一切必要的措施向第三方索賠。但是不管索賠成功與否，保險人都應在規(guī)定的時間內向被保險人作出賠償。保險人自向被保險人賠付之日起，取得在賠償金額范圍內代位行使被保險人向有關責任方請求賠償的權利。在保險人向有關責任方行使代位請求賠償權利時，被保險人應積極協(xié)助，并提供必要的文件和所知道的有關情況。
第五十七條 保險事故發(fā)生后，如被保險人有重復保險的情況，保險人僅負按比例賠償的責任。其他保險人應承擔的賠償份額，本保險人不負責墊付。
第九章 爭議處理
第五十八條 因履行本保險合同發(fā)生爭議的，由當事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可向中華人民共和國人民法院起訴。
第五十九條 本保險合同的爭議處理適用中華人民共和國法律。
第十章 其 他
第六十條 醫(yī)療執(zhí)業(yè)責任保險的保險費和個人風險儲金的交付和管理辦法以及本條款中有關醫(yī)療執(zhí)業(yè)責任保險的未盡事宜，按《深圳市醫(yī)療執(zhí)業(yè)風險保險管理辦法》的有關規(guī)定執(zhí)行。
第六十一條 本保險合同只負責承擔被保險人出現(xiàn)醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯或醫(yī)療意外時的民事賠償責任，醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯的行政責任和其他法律責任按有關法律法規(guī)另行處理。
第六十二條 本保險合同生效后，投保人要求解除保險合同的，須經保險人同意；除法律另有規(guī)定或者合同另有約定外，保險人不得解除本保險合同。
深圳市衛(wèi)生局
2004年1月8日
