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各縣（市）、區(qū)人民政府，市人民政府各部門，各有關(guān)單位：

　　《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本門診規(guī)定病種門診治療管理暫行辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　二00四年十一月七日

　　鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種門診治療管理暫行辦法

　　第一條　為了妥善解決參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重問(wèn)題，根據(jù)《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條　下列病種的門診治療費(fèi)用列入本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍：

　　（一）惡性腫瘤；

　?。ǘ┞阅I功能不全（失代償期）；

　?。ㄈ┊愺w器官移植；

　?。ㄋ模┘毙阅X血管病后遺癥；

　?。ㄎ澹┌閲?yán)重并發(fā)癥的糖尿??；

　　（六）肝硬化（肝硬化失代償期）；

　?。ㄆ撸┬募」Ｈ凸谛牟?；

　　（八）高血壓?、笃冢?/p>

　?。ň牛┞灾夤苎追螝饽[；

　?。ㄊ╊愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；

　?。ㄊ唬┞孕墓δ懿蝗ㄐ墓δ堍蠹?jí)）；

　?。ㄊ┙Y(jié)核?。?/p>

　?。ㄊ┚穹至寻Y；

　　（十四）再生障礙性貧血；

　?。ㄊ澹┫到y(tǒng)性紅斑狼瘡。

　　前款所列病種以下通稱門診規(guī)定病種。

　　第三條　參加市級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）患門診規(guī)定病種的門診治療，適用本辦法。

　　第四條　符合上述門診規(guī)定病種的參保人員，經(jīng)二類（含二類）以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診后，在該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取并填寫《鄭州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)“門診規(guī)定病種”申請(qǐng)表》，經(jīng)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和本人所在單位簽署意見，連同有關(guān)病歷病情證明資料，報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　第五條　市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到《鄭州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)“門診規(guī)定病種”申請(qǐng)表》等材料后，應(yīng)當(dāng)定期對(duì)參保人員統(tǒng)一組織體檢，根據(jù)體檢結(jié)果組織專家進(jìn)行鑒定，每年進(jìn)行兩次。其中對(duì)“惡性腫瘤、異體器官移植、慢性腎功能不全（失代償期）”患者可采取隨時(shí)申請(qǐng)、相對(duì)集中體檢、鑒定。符合醫(yī)保門診規(guī)定病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)的，市行政部門發(fā)給《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種就醫(yī)證》，有效期為一個(gè)自然年度。期限屆滿30日前，持證人可以持前條規(guī)定的材料進(jìn)行復(fù)審。經(jīng)復(fù)審符合門診規(guī)定病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)的，《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種就醫(yī)證》繼續(xù)使用；未經(jīng)復(fù)審，繼續(xù)治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第六條　參保人員可選擇一家一類（一類門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外）或二類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診規(guī)定病種的診治，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立門診規(guī)定病種病歷檔案，嚴(yán)格遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，做針對(duì)性治療、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，完整記錄其病情變化及診治情況。各種藥品及診療費(fèi)用及時(shí)錄入微機(jī)，數(shù)據(jù)適時(shí)上傳市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。各種檢查、處方要單獨(dú)開具，載入檔案。一次開藥不超過(guò)15日常用量（中草藥10劑），并不得濫用輔助藥物。

　　第七條　參保人員發(fā)生的納入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診規(guī)定病種的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付75%，其他25%由個(gè)人負(fù)擔(dān)，屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，由本人用個(gè)人賬戶或現(xiàn)金結(jié)算，屬于統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬。除惡性腫瘤患者的門診放化療費(fèi)用按項(xiàng)目結(jié)算外，其他門診規(guī)定病種患者的門診治療費(fèi)用，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行定額結(jié)算，超支不補(bǔ)。醫(yī)療費(fèi)用市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每?jī)蓚€(gè)月與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算一次。

　　門診規(guī)定病種治療原則和定額標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定，報(bào)市勞動(dòng)保障行政部門備案。

　　第八條　門診規(guī)定病種患者住院，其門診統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用要與其住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用由商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)解決。

　　第九條　門診規(guī)定病種患者的用藥、診療項(xiàng)目按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第十條　門診規(guī)定病種患者在門診治療期間，發(fā)生的門診規(guī)定病種以外的其他病種的治療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第十一條　參保人員在進(jìn)行門診規(guī)定病種的診治有效期內(nèi)，不得擅自更換定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。診治期滿需要更換定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由本人或者委托其近親屬或者其所在單位提出申請(qǐng)，經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽署意見后，方可更換。更換定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將其門診規(guī)定病種病歷檔案退還給參保人員，由參保人員移交給新的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第十二條　門診規(guī)定病種鑒定工作要堅(jiān)持公開、公正、公平的原則，市勞動(dòng)保障行政部門要加強(qiáng)對(duì)門診規(guī)定病種鑒定工作的監(jiān)督檢查，對(duì)弄虛作假、徇私舞弊、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金等違規(guī)行為要嚴(yán)肅處理。

　　第十三條　參加各區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員患門診規(guī)定病種的門診治療，參照本辦法執(zhí)行。

　　第十四條　本辦法自2005年1月1日起施行。我市現(xiàn)有門診規(guī)定病種治療的規(guī)定與本辦法不一致的，按照本辦法規(guī)定執(zhí)行。

　　附件：

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)

　　一、惡性腫瘤標(biāo)準(zhǔn)：

　　1.經(jīng)病理學(xué)診斷確診；

　　2.根據(jù)病史、體征、結(jié)合X線攝片、B超、CT、MRI及AFP、PET等輔助檢查明確診斷為惡性腫瘤的。

　　具備以上兩條中的一條且目前必須放化療者。

　　二、慢性腎功能不全（失代償期）

　　標(biāo)準(zhǔn)：

　　1.有明顯慢性腎功能衰竭癥狀：

　?。?）胃腸道表現(xiàn)；

　?。?）血液系統(tǒng)表現(xiàn)；

　?。?）心血管系統(tǒng)表現(xiàn)；

　?。?）皮膚粘膜表現(xiàn)；

　　（5）腎臟形態(tài)學(xué)檢查：腎臟體積縮小。

　　2.有腎功能異常：尿素氮、血肌酐值符合失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)，且必須透析治療。

　　以上兩條需同時(shí)具備。

　　三、異體器官移植

　　標(biāo)準(zhǔn)：

　　腎臟、骨髓、異體器官移植術(shù)后需長(zhǎng)期抗排異反應(yīng)治療者。

　　四、急性腦血管病后遺癥

　　標(biāo)準(zhǔn)：

　　1.半年內(nèi)有急性腦血管病病史：腦出血、腦梗塞；

　　2.經(jīng)CT或MRI等輔助檢查證實(shí)；

　　3.有肢體的功能障礙，肢體肌力＜Ⅲ級(jí)。

　　以上三條需同時(shí)具備。

　　五、伴嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病

　　標(biāo)準(zhǔn)：

　　已確診的糖尿病患者并具備以下并發(fā)癥1.微血管病變：眼底血管病變?nèi)谝陨稀⒛I病三期以上；

　　2.大血管病變：腦梗塞、出血、心梗等。

　　六、肝硬化（肝硬化失代償期）

　　標(biāo)準(zhǔn)：

　　1.肝功能損害征候群：肝病面容、黃疸、貧血、蜘蛛痣、肝掌及轉(zhuǎn)氨酶增高、白球倒置；

　　2.門靜脈高壓癥狀：

　?。?）肝腫大及脾亢；

　?。?）側(cè)枝循環(huán)的建立和開放；

　?。?）腹水。

　　3.影像學(xué)檢查證實(shí)。必需具備肝功能異常、低蛋白血癥及B超提示肝硬化影像或有腹水才能鑒定為肝硬化失代償期。

　　七、心肌梗塞型冠心病

　　標(biāo)準(zhǔn)：

　　1.有急性心肌梗塞的病史（附住院病歷或復(fù)印件）；

　　2.遺留有心肌梗塞的心電圖改變或冠脈造影、放射性核素心肌灌注顯像有陳舊性心梗的證據(jù)；

　　3.目前有心絞痛癥狀、心臟擴(kuò)大，心功能不全，室壁瘤等。

　　以上三條需同時(shí)具備。

　　八、高血壓?、笃?/p>

　　標(biāo)準(zhǔn)：

　　患有高血壓病且具備以下其中一項(xiàng)：

　　1.高血壓腦??；

　　2.腦出血；

　　3.腎功能出現(xiàn)明顯異常，血肌肝＞2.5mg/dl，BUN＞9.0mmol/L；

　　4.眼底出血。

　　九、慢性支氣管炎肺氣腫

　　標(biāo)準(zhǔn)：

　　1.有三年以上的慢性支氣管炎病史伴肺氣腫體征；

　　2.有相應(yīng)的X線表現(xiàn)：兩肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影、肺透亮度增加，肺氣腫顯著；

　　3.呼吸功能檢查：第一秒用力呼氣量占用力肺活量的比值減少（＜70%），最大通氣量減少（預(yù)計(jì)值的80%）；

　　4.并發(fā)呼吸道感染。

　　以上四條需同時(shí)具備。

　　十、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

　　標(biāo)準(zhǔn)：

　　1.有三個(gè)或三個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫脹、變形，至少6周；

　　2.X線提示關(guān)節(jié)變形骨質(zhì)侵蝕等；

　　3.化驗(yàn)檢查：類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，ANA1：400以上。

　　以上三條需同時(shí)具備。

　　十一、慢性心功能不全（心功能Ⅲ級(jí)）

　　標(biāo)準(zhǔn)：

　　1.有經(jīng)確診的原發(fā)疾病，輕微活動(dòng)即出現(xiàn)心悸、呼吸困難；

　　2.頸靜脈怒張、肺部羅音、肝臟明顯腫大、浮腫；

　　3.X線攝片顯示肺泡水腫，肺間質(zhì)水腫，胸腔積液，心胸比≥0.5（后前位片）；

　　4.頸靜脈壓＞6cmH2O；

　　5.心排指數(shù)＜2.2L/minm2.具備以上其中三項(xiàng)者即可鑒定為慢性心功能不全Ⅲ級(jí)。

　　十二、結(jié)核病

　　標(biāo)準(zhǔn)：

　　1.肺結(jié)核（1）肺部有異常陰影，痰菌及病理證實(shí)的肺結(jié)核；

　?。?）肺部有異常陰影，痰菌三次檢查為陰性或培養(yǎng)陰性，有肺結(jié)核相關(guān)癥狀或體征；高稀釋度PPD、免疫學(xué)等輔助檢查，二項(xiàng)以上陽(yáng)性者，或經(jīng)實(shí)驗(yàn)治療證實(shí)的菌陰肺結(jié)核；

　?。?）痰菌陽(yáng)性，肺X線陰性的支氣管內(nèi)膜結(jié)核；

　　（4）硬結(jié)、鈣化及已治愈的肺結(jié)核除外。

　　2.肺外結(jié)核

　?。?）有肺結(jié)核病史或伴有其他器官結(jié)核病證據(jù)；

　　（2）有結(jié)核病的全身癥狀和局部癥狀；

　?。?）有明確的病理學(xué)、細(xì)菌學(xué)、X線檢查或CT及其他輔助檢查證實(shí)為活動(dòng)性結(jié)核者。

　　十三、精神分裂癥

　　標(biāo)準(zhǔn)：

　　1.病史二年以上，且經(jīng)二年以上的系統(tǒng)性藥物治療；

　　2.符合CCMD-3精神分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)。

　　十四、再生障礙性貧血

　　標(biāo)準(zhǔn)：

　　1.全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少；

　　2.骨髓至少一個(gè)部分增生減低或重度減低，骨髓小粒非造血細(xì)胞增多；

　　3.排除全血細(xì)胞減少的其它疾病；

　　4.一般的抗貧血藥物治療無(wú)效。

　　以上四條需同時(shí)具備。

　　十五、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

　　標(biāo)準(zhǔn)：

　　1.頰部皮疹；

　　2.盤狀紅斑；

　　3.漿膜炎：胸膜炎或（及）心包炎；

　　4.神經(jīng)系統(tǒng)異常：抽搐、精神異常；

　　5.尿檢異常：蛋白尿、尿中紅細(xì)胞和（或）管型；

　　6.血液系統(tǒng)異常：溶血性貧血或淋巴細(xì)胞減少或血小板減少；

　　7.免疫學(xué)檢查異常：ACA陽(yáng)性或抗DNA抗體增高或抗Sm抗體陽(yáng)性；

　　8.抗核抗體（ANA）效價(jià)增高。

　　具備以上條件中4項(xiàng)以上者可鑒定為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，其中3、4、5、6必備2項(xiàng)。