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□蔣士浩

核心提示：

  醫(yī)療糾紛已成為社會關(guān)注的焦點和難點問題，醫(yī)患關(guān)系緊張已成為當(dāng)今中國主要矛盾之一。雖然人們?yōu)榫徑忉t(yī)患矛盾進行了各種努力，但醫(yī)患關(guān)系并未按照人們的努力和期望方向發(fā)展。不僅在我國，即使在科學(xué)技術(shù)非常發(fā)達的國家，近些年來的醫(yī)療糾紛也是呈日益增長的勢頭。本期，江蘇省醫(yī)學(xué)會工作辦公室主任蔣士浩通過典型案例的分析和點評，讓醫(yī)患雙方從不同的角度認(rèn)識醫(yī)療事故，從而最大限度地化解醫(yī)患矛盾，共建和諧醫(yī)患關(guān)系。
[案例1]
不該切除的闌尾
  案情：某女，21歲。因“停經(jīng)38周”，下腹墜脹4小時余”入住某衛(wèi)生院。因胎位異常為臀位，在持續(xù)硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中加行闌尾切除術(shù)。術(shù)后第2日起，持續(xù)發(fā)熱，術(shù)后第11天，病情無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)某市級醫(yī)院，確診為結(jié)腸子宮陰道瘺。術(shù)后14天在全麻下行闌尾殘端修補術(shù)、腸粘連松解術(shù)、部分腸切除術(shù)、子宮瘺修補術(shù)。術(shù)后18天好轉(zhuǎn)出院。半年后因“腹痛6小時”入住某市級醫(yī)院，為粘連性腸梗阻。
最終鑒定：醫(yī)方在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中同時行闌尾切除術(shù)，未得到家屬同意簽字，違反了醫(yī)療常規(guī)；且手術(shù)粗糙，闌尾殘端未能處理好，術(shù)后造成盆腔感染、腸粘連、結(jié)腸子宮陰道瘺而導(dǎo)致須二次行闌尾殘端修補術(shù)、腸粘連松解術(shù)、部分回腸切除術(shù)及子宮瘺修補術(shù)，損害了的身心健康。上述后果和醫(yī)方的醫(yī)療操作行為有直接的因果關(guān)系，構(gòu)成三級丙等醫(yī)療事故，醫(yī)方負全部責(zé)任。
點評：醫(yī)生治療病人，首先該病人得有疾病的存在。如果病人沒有病，去給病人施行手術(shù)，切除了某一個好像沒用的器官，簡直是不可思議的事情，這種事情居然就發(fā)生了。詳細閱讀整份病歷，均沒有記載病人曾有過急性闌尾炎的表現(xiàn)及診斷，這個手術(shù)做得一點理由也沒有。手術(shù)審批單形同虛設(shè)，就是家屬要求切除闌尾，根據(jù)病人臨床表現(xiàn)，醫(yī)方也不應(yīng)該同意，而且手術(shù)是由具有助產(chǎn)士資格的人員作為術(shù)者，違反了“執(zhí)業(yè)醫(yī)師法”，醫(yī)方存在著明顯的過失行為。術(shù)后出現(xiàn)下腹感染，逐漸形成腹腔膿腫、結(jié)腸子宮瘺、腸粘連，是醫(yī)方施行闌尾切除術(shù)時操作不當(dāng)造成的術(shù)后并發(fā)癥，不僅給病人帶來痛苦，還造成結(jié)腸部分切除的后果。一次毫無道理的手術(shù)，帶來的沉痛教訓(xùn)，值得深思。
[案例2]
病情加重并非醫(yī)方責(zé)任
  案情：某男，56歲。因“雙下肢乏力伴行走不穩(wěn)2月余”住入某醫(yī)院神經(jīng)外科。診斷：頸椎?。活i2-3、4-5、5-6椎間盤突出；胸12-腰1椎間盤突出；腰1-2椎間盤突出。在全麻下行頸前路切開、減壓、植骨+鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。病理診斷：（頸3-4椎體）髓核組織變性。術(shù)后兩周出院。出院后患者訴病情未見緩解，且癥狀加重，先后到多家醫(yī)院就診。行高壓氧等治療，癥狀稍有改善但不明顯。
最終鑒定：醫(yī)方診斷正確，有手術(shù)指征，手術(shù)方法正確，術(shù)后處理符合醫(yī)療原則?；颊咝g(shù)后癥狀加重，四肢部分功能障礙系原發(fā)疾病脊髓變性所致。與醫(yī)方手術(shù)無因果關(guān)系。本病例不屬于醫(yī)療事故。
點評：分析本案，應(yīng)該說醫(yī)方的檢查是比較全面的，診斷是準(zhǔn)確的，由于手術(shù)指征明確，醫(yī)方所選擇的頸前路減壓、植骨及內(nèi)固定的手術(shù)方案是符合常規(guī)規(guī)范要求的，這一手術(shù)方案是國內(nèi)外目前治療頸椎病最常用的方法，手術(shù)過程無違規(guī)及失誤，并未對頸髓造成直接損傷。因此，認(rèn)為醫(yī)方的診療行為構(gòu)成醫(yī)療事故的理由不能成立。分析該病人手術(shù)后效果不滿意的原因，主要是由于頸髓長期遭受突出的頸椎間盤的壓迫，已發(fā)生不可逆性損傷，這種損傷一旦進入快速發(fā)展期，短短數(shù)月之后病人即可能出現(xiàn)癱瘓，對于這種損傷，手術(shù)治療的目的是希望對頸髓解除壓迫后，病人的癥狀和體征能夠得到改善，病情的發(fā)展能夠得到延緩或停止。由于受目前的醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的限制，術(shù)前還不能準(zhǔn)確判斷脊髓受損的程度，因此手術(shù)效果如何在術(shù)前也是無法準(zhǔn)確判斷的，所以就出現(xiàn)有的病人術(shù)后效果很滿意，而有的病人術(shù)后不僅沒有效果，反而會比術(shù)前更差。
本案中醫(yī)患雙方術(shù)前交流不夠，特別是醫(yī)方對病人術(shù)前的疾病狀況及手術(shù)目的、術(shù)后可能出現(xiàn)的問題向病人解釋不夠，致使病人對手術(shù)效果期望值過高，而對手術(shù)風(fēng)險的心理準(zhǔn)備不足。
[案例3]
沒有金剛鉆 別攬瓷器活
  案情：某男，40歲，因“腰痛伴右下肢痛麻5年，加重9天”收住某鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。診斷：腰椎間盤突出癥。入院后次日在持續(xù)硬膜外麻醉下行腰4-5、腰5-骶1椎間盤突出髓核摘除術(shù)，兩周后出院。兩個月后因“腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)后，右側(cè)腰腿痛2月余”住入某市級醫(yī)院。予脫水及神經(jīng)營養(yǎng)治療。三個月后行MRI檢查報告示：腰椎骨質(zhì)輕度增生，腰4-5、腰5-骶1椎間盤信號減低，腰5-骶1椎間盤術(shù)后，右側(cè)椎板部分缺如，其間盤右后緣可見局限影，對硬膜囊有壓迫，脊髓及椎管內(nèi)未見異常信號影。四個月后住入某市中心醫(yī)院，在硬膜外麻醉下行髓核摘除+椎管探查術(shù)，術(shù)后予抗炎治療。
最終鑒定：1、醫(yī)方在診治過程中，診斷正確，有手術(shù)適應(yīng)癥，行腰5骶1髓核摘除方法正確，但同時行腰4-5椎間盤膨隆髓核摘除指征掌握不嚴(yán)。2、醫(yī)方屬一級醫(yī)療機構(gòu)，行腰椎間盤突出癥手術(shù)，屬超范圍行醫(yī)。3、醫(yī)方對患者手術(shù)中取出的標(biāo)本未作病理檢查。4、目前患者右足功能障礙與醫(yī)方醫(yī)療行為有一定因果關(guān)系。定為三級戊等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。
點評：在本案例中，醫(yī)方診斷是明確的，腰5-骶1椎間盤突出明顯，有手術(shù)指征，術(shù)中行腰5-骶1椎間盤髓核摘除無可非議，但腰4-5椎間盤僅為輕度膨隆，無手術(shù)必要，醫(yī)方亦行髓核摘除屬指征掌握不嚴(yán)。醫(yī)方為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，屬一級醫(yī)療機構(gòu)，根據(jù)《江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)定(暫行)》規(guī)定，一級醫(yī)院是不應(yīng)該開展腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療的，該院的行為屬超范圍行醫(yī)，存在違規(guī)行為。腰椎間盤髓核摘除術(shù)是在脊髓和神經(jīng)根周圍開展手術(shù)，具有一定的難度和需要一定的手術(shù)技巧，稍有不慎，很容易造成無法挽回的損失，雖然目前能夠開展此類手術(shù)的醫(yī)院已相當(dāng)普及，但作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)院，其技術(shù)水平及設(shè)備條件尚不具備開展此類手術(shù)的能力。由于目前醫(yī)療體制方面的原因，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院生存困難是個不爭的事實，但不能為此而忽視病人的醫(yī)療安全，盲目冒險的做法是絕對不可取的。目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院因超范圍行醫(yī)而引發(fā)的醫(yī)療糾紛，有逐漸上升的趨勢，應(yīng)引起鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)人員必要的重視。
[案例4]
患者不滿意≠醫(yī)療事故