江蘇省徐州市中級人民法院

民事判決書

（2004）徐民一終字第X號

上訴人（原審原告）田某某，女，X年X月X日生，漢族，農民，?。裕?/p>

委托代理人陳某某，男，X年X月X日生，漢族，徐州礦務集團三河尖煤礦醫(yī)院主管技師，?。裕?。

委托代理人兌義，山東英和律師事務所律師。

被上訴人（原審被告）徐州市礦山醫(yī)院，住所地徐州市西郊臥牛山。

法定代表人司某某，徐州市礦山醫(yī)院院長。

委托代理人鄒某某，男，X年X月X日生，漢族，徐州市礦山醫(yī)院門診部主任，住（略）。

委托代理人王玉玲，江蘇徐州彭城律師事務所律師。

上訴人田某某因與徐州市礦山醫(yī)院（以下簡稱礦山醫(yī)院）醫(yī)療事故人身損害賠償糾紛一案，不服徐州市九里區(qū)人民法院（2003）九民一初字第X號民事判決，向本院提起上訴。本院于2004年11月8日受理后，依法組成合議庭，于2004年12月7日公開開庭審理了本案。上訴人田某某及其委托代理人陳某某、兌義，被上訴人礦山醫(yī)院的委托代理人鄒某某、王玉玲到庭參加訴訟。本案現已審理終結。

原審法院經審理查明，1999年10月，田某某因左臉頰紅斑痣影響容顏，經他人介紹到礦山醫(yī)院就診。礦山醫(yī)院經檢查診斷為鮮紅斑痣，為其行同位素90Sr敷帖療法，總劑量5Gy×4次。其后，患者因面部皮膚反復出現炎癥，流黃水，于2001年11月23日到礦山醫(yī)院復診，并遵醫(yī)囑外用“膚輕松”及“美寶”繼續(xù)治療，但療效不明顯。2002年8月27日，田某某經徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院診斷為“繼發(fā)性色素減退斑”。2003年6月19日，經徐州市第一人民醫(yī)院診斷為“左面部血管瘤治療后瘢痕增生”。2004年7月4日至7月5日，田某某又前往山東省立醫(yī)院、濟南市中心醫(yī)院、濟寧市第一人民醫(yī)院、濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院就診，診斷為放射性皮炎。

在原審法院審理過程中，被告礦山醫(yī)院申請對治療行為是否有過錯以及醫(yī)療行為與損害結果之間有無因果關系進行醫(yī)療事故鑒定，原審法院遂委托徐州市醫(yī)學會進行鑒定，結論為“本病例屬四級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔主要責任。”該鑒定結論向雙方當事人送達后，因田某某對鑒定結論不服，申請重新鑒定，原審法院又委托江蘇省醫(yī)學會進行第二次鑒定，結論為“本病例屬三級乙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔次要責任?！苯K省醫(yī)學會在鑒定書中提出的分析意見是：一、患者鮮紅斑痣診斷明確，有同位素90Sr敷帖療法治療的適應癥；二、患者目前“放射性皮炎”診斷可以認定；三、在治療過程中，醫(yī)方未嚴格遵照操作規(guī)范，未正確控制照射劑量，與造成放射性皮炎存在一定因果關系，同時醫(yī)方舉證不力，不能提供具體醫(yī)療文件記錄，不能排除目前的治療后果與治療（劑量）有關；四、患者的鮮紅斑痣也是一種容貌異常疾病，且同位素90Sr治療本身也有可能出現色素改變的后果，專家認為醫(yī)方應負次要責任。

原審法院認為，原告田某某因左臉頰有紅斑痣癥狀到被告處就診治療，因被告在治療過程中未能嚴格遵照操作規(guī)范，未正確控制照射劑量，與造成放射性皮炎有一定因果關系。同時，醫(yī)方舉證不力，不能提供具體的醫(yī)療文件記錄，不能排除目前的治療后果與治療（劑量）有關。經江蘇省醫(yī)學會組織鑒定，本病例為三級乙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔次要責任，酌定為30%的責任。原告田某某的病情構成七級傷殘，其主張被告賠償醫(yī)療費7596.2元、誤工費x元、住院伙食補助費1580元、殘疾生活補助費x元、交通費3536元、住宿費30元、打印費200元、郵寄費65.6元、被扶養(yǎng)人生活費x元、精神損害撫慰金x元、后續(xù)治療費x元、整容費x元、鑒定費3200元、其他費用800元，共計x.8元，對其中合理的訴訟請求應予支持。故原審法院判決：一、原告田某某主張的合理費用為x.8元（醫(yī)療費5069.2元、誤工費x元、交通費3000元、郵寄費65.6元、殘疾生活補助費x元、精神損害撫慰金2000元），被告礦山醫(yī)院承擔30%的責任，賠償原告x.84元；二、兩次醫(yī)療事故鑒定費共計5400元，其中原告負擔2240元，被告負擔3160元；三、駁回原告其他訴訟請求。一、二審訴訟費共400元，由原告負擔280元，被告負擔120元。

宣判后，原告田某某不服，認為原審法院判決認定事實有誤，適用法律不當，向本院提起上訴，請求撤銷一審判決并依法改判。理由是：一、江蘇省醫(yī)學會作出的江蘇醫(yī)鑒字[2004]X號《醫(yī)療事故鑒定書》認定被上訴人承擔次要責任有誤，根據查明的事實，被上訴人存在多處嚴重醫(yī)療過失行為，是導致上訴人殘疾后果的主要原因，應當承擔醫(yī)療事故的主要責任；二、原審法院漏判了殘疾賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費等數項上訴人應得的賠償，判決的精神損害撫慰金數額偏低；三、醫(yī)療事故鑒定費不應由上訴人分擔。四、訴訟費分配不公。

庭審中，上訴人當庭撤回了關于殘疾賠償金的上訴請求。

被上訴人礦山醫(yī)院答辯認為，原審法院認定事實清楚，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。理由是：一、原審法院以權威部門的鑒定結論作為認定事實和責任分配的依據，判決并無不當；二、原審法院依據《醫(yī)療事故處理條例》第五十條之規(guī)定，判決的各項費用均準確無誤，適用法律正確，上訴人要求支付被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費的訴訟請求無事實和法律依據；三、上訴人在礦山醫(yī)院就診前已患有“鮮紅斑痣”疾病，其精神上的痛苦與被上訴人無關。原審法院按“醫(yī)方承擔次要責任”的原則判決被上訴人承擔精神損害撫慰金600元可以接受。

庭審中，被上訴人未能向法庭提交證據，證明醫(yī)方在治療前已向上訴人告知了治療可能存在的風險和損害后果。

根據雙方當事人訴辯主張，并經當事人確認，本案二審期間的爭議焦點為：

一、江蘇省醫(yī)學會作出的醫(yī)療事故鑒定結論是否正確，醫(yī)療事故的責任分配是否公平合理；

二、被上訴人是否應向上訴人支付被扶養(yǎng)人生活費以及后續(xù)治療費，原審法院判決的精神損害撫慰金數額是否偏低，鑒定費和一、二審案件受理費的分配是否合理。

本院在二審期間查明的案件事實與原審法院一致。

本院對爭議焦點一作出如下評判意見：

一、關于醫(yī)療事故技術鑒定書的性質問題?！吨腥A人民共和國民事訴訟法》第六十三條規(guī)定，民事訴訟證據分為書證、物證、視聽資料、證人證言、當事人陳某、鑒定結論、勘驗筆錄等七類。醫(yī)療事故技術鑒定書，是醫(yī)學會接受人民法院委托，組織專家鑒定組，根據人民法院和醫(yī)患雙方提供的相關材料，依照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門行政規(guī)章和診療護理的規(guī)范、常規(guī)，運用醫(yī)學科學原理和專業(yè)知識，對醫(yī)療事故作出的鑒別和判定，其性質為鑒定結論，屬于民事訴訟證據之一。盡管醫(yī)療事故鑒定結論在醫(yī)療糾紛案件中所起的作用特殊，但仍然是當事人雙方或一方向法庭提交的證據。對于民事證據，必須經過法庭的質證，并經合議庭全面審查后才能決定是否采信及如何采信。

二、關于醫(yī)方是否應承擔責任及承擔責任比例的問題。根據《醫(yī)療事故處理條例》第三十一條第二款第（六）項的規(guī)定，醫(yī)療事故技術鑒定書的內容應當包括“醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責任程度”。本案中，兩份鑒定書均對醫(yī)患雙方應承擔的責任作出了“結論”，即徐州市醫(yī)學會的鑒定結論中有“醫(yī)方承擔主要責任”，江蘇省醫(yī)學會的鑒定結論中有“醫(yī)方承擔次要責任”。但是，本院認為，“醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責任程度”并不是醫(yī)療糾紛案件中醫(yī)患雙方應承擔的民事責任。醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責任程度應當是指在多種原因造成損害后果時，醫(yī)療過失行為在造成損害后果的多種原因中所占的責任程度。如造成某個特定醫(yī)療損害后果的原因中，既有醫(yī)療過失行為，又有“患者病情異?；蝮w質特殊”（《醫(yī)療事故處理條例》用語）等原因，那么醫(yī)療事故技術鑒定書中就應當分析該醫(yī)療過失行為在造成該醫(yī)療損害后果的多種原因中的“責任程度”。而對于醫(yī)患雙方各自是否應當承擔民事責任及承擔的民事責任比例，則應由人民法院根據庭審查明的案件事實，分析采信醫(yī)學會的鑒定結論后依法作出判決。因此，不能將醫(yī)療事故鑒定結論中的“責任程度”理解為雙方當事人應當承擔的民事法律責任。且醫(yī)療事故鑒定結論中亦不應對“醫(yī)方是否承擔責任”及承擔責任的比例作出過于簡單的表述，否則既有取代司某審查職能之嫌，亦會引起醫(yī)患雙方的誤解。

三、關于本案中醫(yī)療事故的民事法律責任承擔問題。根據徐州市、江蘇省兩級醫(yī)學會鑒定結論中的專家分析意見，可以確定：第一，診斷明確，上訴人到礦山醫(yī)院治療前面部的確患有鮮紅斑痣。但是，根據很方便就能查到的醫(yī)學知識，可以知道鮮紅斑痣治療前對肌體無明顯的危害性，僅影響面容的美觀，一般無其他不適和不良影響。第二，上訴人到礦山醫(yī)院治療數次后，現被診斷患有放射性皮炎。鑒定專家在對上訴人進行現場體檢時發(fā)現：患者面左側從鼻背、鼻翼→下眼瞼下→左耳前有約15cm×6cm大小皮損，皮損中央大部分為脫色斑（徐州醫(yī)學會專家在鑒定中稱為色素脫失。庭審中見與正常膚色差異很大），表皮萎縮，有三枚綠豆大小淺表潰瘍，潰瘍邊緣隆起，瘢痕形成，有觸痛。第三，被上訴人對上訴人使用了同位素90Sr敷帖療法治療，專家認為有同位素90Sr敷帖療法的適應癥。同位素90Sr敷帖療法是一種使用放射性物質進行的治療方法，國家對此要求嚴格，如要求醫(yī)院必須有《放射性藥品使用許可證》，還要求保留治療檔案、治療中應嚴格控制照射劑量等。第四，醫(yī)方舉證不力，不能提供具體醫(yī)療文件記錄，不能排除目前患者的治療后果與治療（劑量）有關。庭審中，被上訴人承認鮮紅斑痣不可能自然發(fā)展為放射性皮炎。第五，醫(yī)方未能證明患者對于造成目前的治療后果有具體明確的過失，鑒定結論亦未表明患者自身存在造成放射性皮炎的因素。第六，被上訴人不能證明、也無任何證據表明其在治療前告知了患者同位素90Sr敷帖療法可能出現并發(fā)癥及出現何種并發(fā)癥。故兩份醫(yī)療事故技術鑒定書中關于“本病例屬于醫(yī)療事故”的結論應予采信。

根據衛(wèi)生部《醫(yī)療事故分級標準（試行）》的規(guī)定，三級乙等醫(yī)療事故主要表現為器官大部分缺損或畸形，有中度功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。符合“面部重度異常色素沉著”或“面部軟組織缺損大于x”等條件的，構成三級乙等醫(yī)療事故。本案中，省、市兩級醫(yī)學會專家的現場體檢情況表明，上訴人田某某面部有約15cm×6cm大小皮損，其面部軟組織缺損面積遠大于x，且皮損中央大部分為脫色斑，表皮萎縮，庭審中見與正常膚色差異很大，該病例符合三級乙等醫(yī)療事故的癥狀要求，故江蘇省醫(yī)學會關于事故等級為三級乙等醫(yī)療事故的鑒定結論應予采信。

關于被上訴人在庭審中提出的“患者放射性皮炎系治療產生的并發(fā)癥，醫(yī)方不應承擔責任”的意見，本院認為，即使醫(yī)方證明在遵守操作規(guī)程、嚴格控制照射劑量的情況下，仍可能產生并發(fā)癥，醫(yī)方也應本著實事求是和為患者的生命健康負責的態(tài)度，提前向患者告知治療可能存在的風險和可能發(fā)生的損害后果，并嚴格遵照操作規(guī)范，謹慎治療。本案中，被上訴人礦山醫(yī)院不能證明其盡到了治療過程中的謹慎注意義務，嚴格遵守了操作規(guī)范，控制了照射劑量，尤其是未能證明向患者提前告知了治療風險，剝奪了上訴人的知情權和采用何種方式治療的選擇權，故不能以治療可能產生并發(fā)癥而免除醫(yī)方的責任。況且，即使醫(yī)方在治療前已向患者告知了治療風險，但因其未盡謹慎注意義務、不按規(guī)范操作導致患者人身損害后果的，醫(yī)方也應負相應的責任。對被上訴人提出的該項意見，本院不予采信。

綜合上述分析意見，本院認為，導致上訴人面部患放射性皮炎的主要原因在于被上訴人存在多種醫(yī)療過失行為，故被上訴人應承擔主要責任，比例酌定為70%。

本院對爭議焦點二作出如下評判意見：

一、關于被扶養(yǎng)人生活費問題。本院認為，根據《醫(yī)療事故處理條例》第五十條第（八）項之規(guī)定，被上訴人向上訴人支付被扶養(yǎng)人生活費應當以上訴人已經喪失勞動能力為前提。本案中，上訴人田某某患放射性皮炎，系面部傷殘，一般情況下并不影響其參加正常的生產勞動，且上訴人也未向法庭提交喪失勞動能力的證據，對其支付被扶養(yǎng)人生活費的上訴請求，本院不予支持。

二、關于后續(xù)治療費問題。本院認為，因上訴人的后續(xù)治療費用尚未發(fā)生，無法準確認定其繼續(xù)治療所需的實際費用。因此，對上訴人支付后續(xù)治療費的訴訟請求，本院不予支持。但上訴人可在該項費用實際發(fā)生后，向人民法院另行提起民事訴訟。

三、關于精神損害撫慰金問題。本院認為，根據《醫(yī)療事故處理條例》第五十條第（十一）項之規(guī)定，精神損害撫慰金按照醫(yī)療事故發(fā)生地的居民年平均生活費計算；因醫(yī)療事故造成患者殘疾的，賠償年限最長不超過3年。本案中，被上訴人礦山醫(yī)院由于存在多種醫(yī)療過失行為導致上訴人身患放射性皮炎，加大了上訴人的心理壓力和精神痛苦，上訴人的面容將在相當長一段時期內無法恢復至就診前狀態(tài)，其精神損害撫慰金應當按三年計算。根據徐州市統(tǒng)計部門的統(tǒng)計結果，精神損害撫慰金數額應計算為5607元（1869元×3年）。

四、關于被上訴人礦山醫(yī)院應賠償的費用總額問題。經審理，本院認為，田某某訴訟請求中的合理部分共計x.8元。其中，醫(yī)療費5069.2元、誤工費x元、殘疾生活補助費x元、精神損害撫慰金5607元、交通、住宿費3000元、郵寄費65.6元。按照責任比例，礦山醫(yī)院對醫(yī)療事故承擔70%的責任，應向田某某支付各項賠償費用總計x.86元。

五、關于醫(yī)療事故鑒定費和訴訟費用的承擔問題。本院認為，《醫(yī)療事故處理條例》第三十四條明確規(guī)定，經鑒定，屬于醫(yī)療事故的，鑒定費用由醫(yī)療機構支付；不屬于醫(yī)療事故的，鑒定費用由提出醫(yī)療事故處理申請的一方支付。因此，本案涉及的兩次醫(yī)療事故鑒定費均應由被上訴人礦山醫(yī)院負擔。一、二審案件受理費和其他訴訟費共計400元，按照責任比例，應由田某某負擔120元，礦山醫(yī)院負擔280元。

綜上，本院認為，原審法院認定事實清楚，但適用法律不當，部分賠償數額計算有誤，依法應予改判。依據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款第（二）項，參照《醫(yī)療事故處理條例》第三十四條、第四十九條、第五十條、第五十一條之規(guī)定，判決如下：

一、撤銷徐州市九里區(qū)人民法院（2003）九民一初字第X號民事判決；

二、徐州市礦山醫(yī)院向田某某支付醫(yī)療費、誤工費、殘疾生活補助費、精神損害撫慰金、交通費、住宿費、郵寄費合計x.86元，于判決生效之日起三十日內一次性給付；

三、駁回田某某的其他訴訟請求。

醫(yī)療事故鑒定費5400元，由徐州市礦山醫(yī)院負擔，其中已由田某某預交、應由徐州市礦山醫(yī)院負擔的鑒定費3200元，隨案款一并支付。一審案件受理費50元、其他訴訟費300元、二審案件受理費50元，由上訴人負擔120元，被上訴人負擔280元。

本判決為終審判決。

審判長胡道才

審判員王牧

代理審判員孟源

二00四年十二月十三日

書記員李娟

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