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　　____勞動爭議仲裁委員會：

　　你委受理____一案，依照法律規(guī)定，特委托下列人員為我方代理人：

　　1、姓名____性別____年齡____工作單位____職務(wù)____住址____聯(lián)系電話____郵政編碼____

　　2、姓名____性別____年齡____工作單位____職務(wù)____住址____聯(lián)系電話____郵政編碼____

　　委托事項和權(quán)限如下：

　　委托人：____(簽名或蓋章)

　　收委托人：____(簽名或蓋章)

　　年 月 日

　　注：本委托書一式三份，一份在接到受理通知書或應訴通知書后向勞動爭議仲裁委員會提交，一份委托人留底，一份交收委托人。