論文提要：近年來(lái)，法院審理的大量醫(yī)患類糾紛案件均是因?yàn)獒t(yī)療過(guò)程中的損害事件而引發(fā)，醫(yī)療損害賠償糾紛案件已成為目前社會(huì)公眾普遍關(guān)注的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)問(wèn)題之一。國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》頒布施行后，各地法院受理的醫(yī)療損害賠償糾紛案件普遍呈上升趨勢(shì)，越來(lái)越多的醫(yī)療損害賠償糾紛尋找司法救濟(jì)的途徑解決。然而，由于我國(guó)在此方面的立法相對(duì)滯后和不統(tǒng)一，導(dǎo)致司法實(shí)踐中觀念認(rèn)識(shí)上的差異和法律適用上的混亂，相同性質(zhì)的案件在不同法院審理常出現(xiàn)差別很大或完全相反的判決結(jié)果。本文擬從審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件存在的若干問(wèn)題入手，探討如何正確理解和適用法律及行政法規(guī)來(lái)妥善處理此類案件。全文從六個(gè)方面進(jìn)行論述和論證：1、民事責(zé)任性質(zhì)之分析；二、民事責(zé)任構(gòu)成之認(rèn)定；三、舉證責(zé)任分配之辨析；四、歸責(zé)原則確定之選擇；五、法律理解與適用之詮釋；六、完善立法建構(gòu)之建議。

    關(guān)鍵詞：民事責(zé)任構(gòu)成、舉證責(zé)任、歸責(zé)原則、法律適用、立法建議

    醫(yī)療損害賠償糾紛案件在審判實(shí)踐中存在較多的疑難問(wèn)題，一直是民事審判工作中的難點(diǎn)。究其原因，一方面是法治本身的局限性和我國(guó)在此方面立法的不完善；另一方面是醫(yī)療活動(dòng)的特殊性和此類案件的處理涉及醫(yī)學(xué)技術(shù)專門性問(wèn)題。國(guó)務(wù)院制定的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）和最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)定》）頒布施行后，此類案件的處理有了明確的法律依據(jù)。但是在審判實(shí)踐中，在民事責(zé)任法律性質(zhì)的定位、民事責(zé)任的構(gòu)成、舉證責(zé)任的分配、歸責(zé)原則的確定、法律理解與適用等方面仍然存在一些爭(zhēng)議和困難。如何正確理解和適用法律及行政法規(guī)妥善處理好醫(yī)療損害賠償糾紛案件，值得深入思考和研究。本文擬從法律思維與法律解釋的視角出發(fā)，對(duì)醫(yī)療損害賠償糾紛案件在審判實(shí)踐中存在的上述若干疑難問(wèn)題進(jìn)行法理分析和思考，在現(xiàn)行法律框架內(nèi)和遵循法律基本原則之基礎(chǔ)上進(jìn)行法律理解與適用的法意詮釋，期盼對(duì)理論發(fā)展和審判實(shí)踐有所裨益。

    一、民事責(zé)任性質(zhì)之分析

    所謂民事責(zé)任是指民事法律關(guān)系中義務(wù)主體違反法律規(guī)定的或者合同約定的民事義務(wù)，侵害民事權(quán)利主體的民事權(quán)利，依民法之規(guī)定而產(chǎn)生的一種法律后果。要審理好醫(yī)療損害賠償糾紛案件，必須首先明確界定醫(yī)療損害賠償糾紛民事責(zé)任的法律性質(zhì)。民事責(zé)任法律性質(zhì)之界定是正確適用法律之前提，只有弄清了醫(yī)患關(guān)系之民事法律關(guān)系性質(zhì)及醫(yī)療損害賠償糾紛民事責(zé)任的法律性質(zhì)，才能找到可供賠償?shù)姆梢罁?jù)。準(zhǔn)確把握醫(yī)療損害賠償糾紛民事責(zé)任的法律性質(zhì)與特征，正確理解其民事責(zé)任的法律性質(zhì)定位，是妥善處理好醫(yī)療損害賠償糾紛案件之關(guān)鍵所在。

    （一）醫(yī)療損害賠償糾紛的概念與案由之確定

    醫(yī)療損害賠償糾紛是指患者及其親屬認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)或者差錯(cuò)，并因此造成患者身體和精神上的損害事實(shí)，從而引發(fā)以損害賠償為主要訴求的民事權(quán)益爭(zhēng)議。最高人民法院《民事案件案由規(guī)定（試行）》將醫(yī)患類糾紛的案由確定為“醫(yī)療事故損害賠償糾紛”，筆者認(rèn)為此案由的確定未能體現(xiàn)民事責(zé)任的性質(zhì)，且不能涵蓋所有此類糾紛，存在概念上的混淆。《條例》第2條規(guī)定：“醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故”。 制定《條例》之目的在于強(qiáng)化衛(wèi)生行政部門的職責(zé)，明確醫(yī)療事故處理工作的主管部門是衛(wèi)生行政部門，“醫(yī)療事故”這一概念實(shí)際上是對(duì)行政責(zé)任的界定。按照《中華人民共和國(guó)民法通則》（以下簡(jiǎn)稱《民法通則》）規(guī)定，只要行為人的過(guò)錯(cuò)造成了他人人身、財(cái)產(chǎn)等民事權(quán)益損害，受害人享有損害賠償請(qǐng)求權(quán)，并沒(méi)有限定這種損害的類型和程度?；颊叻街灰J(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為侵犯了其生命、健康及財(cái)產(chǎn)等民事權(quán)益，并造成了損害事實(shí)，即享有損害賠償請(qǐng)求權(quán)，并非只有當(dāng)醫(yī)療損害構(gòu)成了醫(yī)療事故才能請(qǐng)求民事賠償。此類糾紛既包括醫(yī)療事故引起的民事賠償，也包括醫(yī)療事故之外的其他醫(yī)療損害引起的民事賠償。在民事法律領(lǐng)域?qū)γ袷仑?zé)任的界定應(yīng)使用“醫(yī)療損害”這一概念更為準(zhǔn)確合理。以行政管理法規(guī)界定行政責(zé)任的概念來(lái)確定和規(guī)范民事法領(lǐng)域民事責(zé)任的概念之內(nèi)容，由此確定的案由縮小了此類糾紛的范圍，容易給人造成只有經(jīng)鑒定構(gòu)成醫(yī)療事故損害才能請(qǐng)示賠償?shù)腻e(cuò)誤認(rèn)識(shí)，不利于保護(hù)患者方的合法民事權(quán)益。因此，筆者認(rèn)為應(yīng)將此類糾紛的案由確定為：“醫(yī)療損害賠償糾紛”更為妥當(dāng)。此外，由于醫(yī)患類糾紛中存在違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任之競(jìng)合，患者方可以在違約責(zé)任或侵權(quán)責(zé)任之間選擇對(duì)自己最有利的責(zé)任方式提出訴請(qǐng)。因此，案由之確定應(yīng)當(dāng)考慮當(dāng)事人選擇不同訴因所界定的民事責(zé)任性質(zhì)，如患者方選擇侵權(quán)責(zé)任作為訴因，案由應(yīng)確定為“醫(yī)療損害賠償糾紛”；若選擇違約責(zé)任作為訴因，案由則應(yīng)確定為“醫(yī)療服務(wù)合同糾紛”。綜上，醫(yī)患類糾紛案由的確定應(yīng)根據(jù)不同訴因所界定之民事責(zé)任性質(zhì)而定。

    （二）醫(yī)療損害賠償民事責(zé)任的性質(zhì)

    醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者及其親屬之間因診療護(hù)理行為而產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，屬于一種民事法律關(guān)系。 醫(yī)患關(guān)系屬于民事法律關(guān)系，這一點(diǎn)在理論上沒(méi)有異議。這是因?yàn)?，醫(yī)患關(guān)系的雙方當(dāng)事人均為民事主體（醫(yī)療機(jī)構(gòu)多為法人或其他組織，患者為自然人），其法律地位平等；除強(qiáng)制治療關(guān)系外，醫(yī)患關(guān)系的建立、變更或終止以及醫(yī)患關(guān)系中權(quán)利義務(wù)的確定，醫(yī)療糾紛的處理，實(shí)行意思自治；醫(yī)患關(guān)系中的權(quán)利義務(wù)屬于民事權(quán)利和民事義務(wù)，醫(yī)患關(guān)系一旦形成，患者有請(qǐng)求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供診療服務(wù)的權(quán)利，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則有請(qǐng)求患者方支付醫(yī)療費(fèi)用的權(quán)利。此外，在醫(yī)療過(guò)程中，還會(huì)涉及患者的人身權(quán)（如生命健康權(quán)、身體權(quán)、隱私權(quán)等）的保護(hù)問(wèn)題，這些民事權(quán)利也可構(gòu)成醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)容。 醫(yī)療損害賠償糾紛是因醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生的權(quán)益爭(zhēng)議，其法律性質(zhì)由醫(yī)患關(guān)系的法律性質(zhì)所決定。醫(yī)療損害賠償糾紛究竟屬于何種性質(zhì)的民事責(zé)任？當(dāng)前理論和實(shí)踐中最大的分歧在于醫(yī)療糾紛是合同糾紛，還是侵權(quán)糾紛？

    如何理解和確定醫(yī)療損害賠償糾紛案件民事責(zé)任之法律性質(zhì)，審判實(shí)踐中有四種不同的理解和觀點(diǎn)：

    第一種觀點(diǎn)為契約責(zé)任說(shuō)，認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系是一種民事合同關(guān)系，即醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，醫(yī)療損害賠償糾紛之民事責(zé)任是一種違反合同的違約責(zé)任。這種觀點(diǎn)的思維和解釋認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員通過(guò)專業(yè)資格審查后獲得為患者提供醫(yī)療服務(wù)并收取醫(yī)療費(fèi)用的資格和執(zhí)業(yè)許可，患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)后，雙方通過(guò)真實(shí)意見(jiàn)表示就建立并形成了一種事實(shí)上的醫(yī)療服務(wù)契約合同關(guān)系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間雖然沒(méi)有簽訂書面合同，但實(shí)際上是一種事實(shí)上的民事合同關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于未盡到謹(jǐn)慎的義務(wù)而在診療護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)過(guò)錯(cuò)或差錯(cuò)，致使醫(yī)療事故或其他損害患者身體的損害事實(shí)發(fā)生，因而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相當(dāng)?shù)暮贤`約責(zé)任。此種觀點(diǎn)將醫(yī)療損害賠償糾紛的民事責(zé)任性質(zhì)界定為違反民事合同的契約責(zé)任。

    第二種觀點(diǎn)為侵權(quán)責(zé)任說(shuō)，認(rèn)為醫(yī)療損害賠償糾紛民事責(zé)任是一種侵權(quán)民事責(zé)任。這種觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員由于其過(guò)失或過(guò)錯(cuò)的醫(yī)療行為導(dǎo)致了醫(yī)療事故或其他損害事實(shí)的發(fā)生，侵害了患者的生命健康權(quán)，因此應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)的民事責(zé)任。此種觀點(diǎn)的思維和解釋認(rèn)為，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)具有福利醫(yī)療的特點(diǎn)，醫(yī)療行為不完全具備盈利性的特征，醫(yī)患雙方在權(quán)利、義務(wù)上不具備等價(jià)有償性。況且醫(yī)務(wù)人員的職權(quán)、職責(zé)建立在有關(guān)法律、規(guī)章的基礎(chǔ)上，不是當(dāng)事人約定的結(jié)果，醫(yī)務(wù)人員救死扶傷的特殊職業(yè)責(zé)任不得通過(guò)約定而免除，醫(yī)療單位與患者之間不存在民事合同契約關(guān)系。只有由于醫(yī)療過(guò)失（包括過(guò)錯(cuò)和差錯(cuò)）行為造成患者財(cái)產(chǎn)、人身和精神損害時(shí)，患者才有權(quán)以人身?yè)p害賠償為由提請(qǐng)行政部門解決或者通過(guò)司法訴訟程序要求賠償。此時(shí)醫(yī)患雙方形成侵權(quán)關(guān)系。

    第三種觀點(diǎn)為競(jìng)合責(zé)任說(shuō)，認(rèn)為從請(qǐng)求權(quán)競(jìng)合的角度來(lái)分析，醫(yī)患關(guān)系具有雙重屬性，一方面表現(xiàn)為一般的民事合同（即醫(yī)療服務(wù)合同）的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，可以提出民事契約合同關(guān)系上的違約造成損害之賠償請(qǐng)求權(quán)；另一方面表現(xiàn)為特定的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，也可以提出侵權(quán)責(zé)任上的損害賠償請(qǐng)求權(quán)。二者是在請(qǐng)求權(quán)上的一種競(jìng)合，醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于過(guò)失或過(guò)錯(cuò)造成醫(yī)療損害之法律事實(shí)，因而在法律上就同時(shí)構(gòu)成了一般意義上的侵權(quán)責(zé)任和醫(yī)療服務(wù)合同的違約責(zé)任，患者方可選擇行使其中任一種請(qǐng)求權(quán)。此種觀點(diǎn)的思維和解釋認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)在立法上承認(rèn)責(zé)任競(jìng)合的存在，允許受害人從中選擇最有利的一個(gè)訴因提起訴訟，這既有利于保護(hù)患者的權(quán)益，又充分尊重當(dāng)事人的意志，體現(xiàn)了民法意思自治之基本特征。

    第四種觀點(diǎn)為特殊侵權(quán)責(zé)任說(shuō)，認(rèn)為醫(yī)療損害賠償糾紛民事責(zé)任是一種有選擇性的侵權(quán)責(zé)任，是一種特殊的侵權(quán)責(zé)任，即選擇侵權(quán)責(zé)任。此種觀點(diǎn)的思維和解釋認(rèn)為，醫(yī)患關(guān)系的法律性質(zhì)是一種非典型的契約合同關(guān)系，是一種民事法律關(guān)系，患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所產(chǎn)生的是一種醫(yī)療服務(wù)關(guān)系，患者享有正確及時(shí)得到醫(yī)療救治的權(quán)利，負(fù)有支付掛號(hào)費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)的義務(wù)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有正確、及時(shí)為患者醫(yī)療救治的義務(wù)，同時(shí)享有收取掛號(hào)費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)的權(quán)利。醫(yī)療機(jī)構(gòu)因過(guò)失（包括過(guò)錯(cuò)或差錯(cuò)）發(fā)生醫(yī)療損害，明顯是未盡到民事契約的義務(wù)。從醫(yī)療服務(wù)合同的角度來(lái)分析，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療活動(dòng)中，由于過(guò)錯(cuò)或差錯(cuò)造成患者人身?yè)p害事實(shí)，損害患者身體健康，甚至造成患者死亡，屬于違約行為，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任；但如果從醫(yī)療機(jī)構(gòu)因過(guò)失行為（包括過(guò)錯(cuò)和差錯(cuò)行為）發(fā)生醫(yī)療損害事實(shí)而侵害患者的健康權(quán)、生命權(quán)的角度來(lái)分析，醫(yī)療損害又是一種特殊的侵權(quán)行為，是因醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊職業(yè)行為而造成的特殊侵權(quán)行為，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)特殊侵權(quán)行為的民事責(zé)任。 按照責(zé)任競(jìng)合應(yīng)從有利于受害人進(jìn)行選擇的原則，應(yīng)選擇侵權(quán)責(zé)任確定醫(yī)療損害的民事責(zé)任性質(zhì)。

    醫(yī)療損害侵害的是作為患者的公民的生命健康權(quán)，這屬于《民法通則》調(diào)整的范圍，即侵害公民身體造成傷害的，侵害人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任。這樣去理解和認(rèn)識(shí)問(wèn)題，更便于適用《民法通則》規(guī)定的一些民法原則處理案件，有利于保護(hù)患者的權(quán)利。 一方面，違約責(zé)任中的損害賠償通常只適用于財(cái)產(chǎn)損害的賠償，而侵權(quán)責(zé)任中的損害賠償除了財(cái)產(chǎn)損害的賠償之外，還可以請(qǐng)求精神上的損害賠償；另一方面，如果適用契約的違約責(zé)任處理，則難以適用侵權(quán)行為事先免責(zé)無(wú)效的原則，這樣對(duì)處于弱者地位的患者的權(quán)益保護(hù)是不利的?！稐l例》將醫(yī)療事故民事責(zé)任的性質(zhì)確定為侵權(quán)責(zé)任，著重強(qiáng)調(diào)“過(guò)失”在醫(yī)療事故責(zé)任構(gòu)成要件中的重要性，充分體現(xiàn)了過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則作為我國(guó)侵權(quán)行為法中最基本的歸責(zé)原則法律精神，充分體現(xiàn)了法律對(duì)患者這一弱勢(shì)群體的保護(hù)。醫(yī)療事故以外因差錯(cuò)等過(guò)失造成的醫(yī)療損害均應(yīng)界定為特殊的侵權(quán)行為，應(yīng)承擔(dān)特殊侵權(quán)的民事責(zé)任。

    綜合以上違約責(zé)任說(shuō)、侵權(quán)責(zé)任說(shuō)、競(jìng)合責(zé)任說(shuō)和特殊侵權(quán)責(zé)任說(shuō)四種民事責(zé)任的性質(zhì)分析，筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)以當(dāng)事人提出損害賠償請(qǐng)求權(quán)的訴因來(lái)確定醫(yī)患類糾紛案件的民事責(zé)任性質(zhì)，雖然在審判實(shí)踐中絕大多數(shù)案件都是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)失侵權(quán)作為訴因而訴請(qǐng)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)一般侵權(quán)責(zé)任，但以違約責(zé)任和特殊侵權(quán)為訴因，主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)違約責(zé)任和特殊侵權(quán)責(zé)任的案例也存在。一般侵權(quán)責(zé)任并未涵蓋醫(yī)療損害賠償糾紛民事責(zé)任的全部?jī)?nèi)容，醫(yī)患類糾紛民事責(zé)任性質(zhì)的確定應(yīng)根據(jù)當(dāng)事人的訴因而確定。現(xiàn)階段審判實(shí)踐中適用法律不當(dāng)?shù)膯?wèn)題大多數(shù)是因?yàn)闆](méi)有以當(dāng)事人的訴因確定民事責(zé)任的性質(zhì)，將醫(yī)療損害之民事責(zé)任一律依據(jù)《條例》確定為侵權(quán)責(zé)任與民法的立法精神是相悖的。

    二、民事責(zé)任構(gòu)成之認(rèn)定

    （一）以過(guò)失侵權(quán)為訴因案件的民事責(zé)任構(gòu)成

    以過(guò)失侵權(quán)作為訴因的醫(yī)療損害賠償糾紛案件，作為一般侵權(quán)責(zé)任的醫(yī)療損害民事責(zé)任的構(gòu)成要件包括四點(diǎn)：其一，醫(yī)療行為必須具有違法性，即醫(yī)療行為必須違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。其二，行為人主觀上存在過(guò)失，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員主觀上具有過(guò)失。其三，造成患者人身?yè)p害的事實(shí)，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中由于過(guò)失而侵害患者身體對(duì)患者的生命權(quán)、健康權(quán)所造成的損害。其四，患者所受的損害事實(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失行為之間存在因果關(guān)系。結(jié)合《條例》第2條和《民法通則》的有關(guān)規(guī)定，對(duì)于醫(yī)療事故民事侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件是嚴(yán)格按照上述四點(diǎn)來(lái)認(rèn)定的，對(duì)于醫(yī)療事故之外的醫(yī)療損害民事侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件，也應(yīng)當(dāng)根據(jù)上述四點(diǎn)構(gòu)成要件來(lái)逐一對(duì)照比較，如果符合上述構(gòu)成要件則構(gòu)成一般民事侵權(quán)責(zé)任。

    （二）以違約責(zé)任為訴因案件的民事責(zé)任構(gòu)成

    違反合同的民事責(zé)任簡(jiǎn)稱違約責(zé)任，學(xué)理上也稱為合同責(zé)任，是指合同當(dāng)事人違反合同規(guī)定義務(wù)所應(yīng)承擔(dān)的民事責(zé)任。 違反合同的民事責(zé)任，是民事責(zé)任的一種，因此，承擔(dān)違反合同的民事責(zé)任，應(yīng)具備一般民事責(zé)任的構(gòu)成要件。但是，由于違反合同的民事責(zé)任是因違反合同行為的事實(shí)所產(chǎn)生的民事責(zé)任，因而它的構(gòu)成要件具有自己固有的特點(diǎn)：1、構(gòu)成違反合同民事責(zé)任的違法行為是違反合同的行為，而非一般的違法行為。違反合同的行為是產(chǎn)生違反合同民事責(zé)任的事實(shí)基礎(chǔ)。 按照《中華人民共和國(guó)合同法》（以下簡(jiǎn)稱《合同法》）的規(guī)定，違約責(zé)任的構(gòu)成前提是存在違約行為，醫(yī)療服務(wù)合同有一定的特殊性，合同的權(quán)利義務(wù)沒(méi)有明確具體的約定，可視為默示合同，醫(yī)方的合同義務(wù)為法定義務(wù)，即《條例》第2條所列舉的醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)等確定的義務(wù)，醫(yī)方違反上述法定義務(wù)，即是違反合同約定，所以在認(rèn)定醫(yī)方行為是否違約時(shí)，應(yīng)以審查醫(yī)方的醫(yī)療行為是否違反法定義務(wù)為主，這也是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有過(guò)錯(cuò)的標(biāo)準(zhǔn)。由此可見(jiàn)，認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約與醫(yī)方過(guò)失之間沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的差別，除非醫(yī)患雙方之間以明確的書面合同約定。2、構(gòu)成違反醫(yī)療服務(wù)合同賠償責(zé)任要件的損害事實(shí)，僅以財(cái)產(chǎn)上的損失為限。在違反醫(yī)療服務(wù)合同賠償責(zé)任中，一般不發(fā)生對(duì)精神損害承擔(dān)民事責(zé)任的問(wèn)題。 3、構(gòu)成違反醫(yī)療服務(wù)合同責(zé)任要件的因果關(guān)系，必須為“直接的因果關(guān)系”。 4、主觀過(guò)錯(cuò)要件，對(duì)于違反醫(yī)療服務(wù)合同民事責(zé)任的構(gòu)成，有著特別的意義和特殊的表現(xiàn)。

    （三）以特殊侵權(quán)責(zé)任為訴因案件的民事責(zé)任構(gòu)成

    侵權(quán)行為的民事責(zé)任依其構(gòu)成要件，民法上把它分為一般侵權(quán)行為的民事責(zé)任和特殊侵權(quán)行為的民事責(zé)任兩種。特殊侵權(quán)行為的民事責(zé)任，即因特殊的侵權(quán)行為造成損害所必須承擔(dān)的賠償責(zé)任。它是一種不完全具備一般侵權(quán)民事責(zé)任的成立要件，也不一定直接由實(shí)施違法行為承擔(dān)的法律責(zé)任。 《民法通則》規(guī)定的特殊侵權(quán)民事責(zé)任共有七類，其中并未包括醫(yī)療損害的民事責(zé)任，醫(yī)療行業(yè)屬特殊的職業(yè)，在醫(yī)療過(guò)程中對(duì)醫(yī)方的差錯(cuò)等過(guò)失行為造成患者方的損害事實(shí)，有時(shí)更接近特殊侵權(quán)行為的民事責(zé)任性質(zhì)特征。對(duì)于醫(yī)療損害侵權(quán)的民事責(zé)任構(gòu)成，學(xué)界有兩種不同的觀點(diǎn)，即“四要件說(shuō)”和“五要件說(shuō)”?！八囊f(shuō)”認(rèn)為，醫(yī)療損害賠償責(zé)任的構(gòu)成要件包括違法行為、損害結(jié)果、違法行為與損害結(jié)果的因果關(guān)系、過(guò)錯(cuò)；  “五要件說(shuō)”認(rèn)為，醫(yī)療損害賠償責(zé)任構(gòu)成要件除包括“四要件說(shuō)”內(nèi)容外，還包括主體是醫(yī)務(wù)人員。 筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)采取“五要件說(shuō)”更為妥當(dāng)，因?yàn)獒t(yī)療損害侵權(quán)既有一般侵權(quán)行為的共性，也有不同于一般侵權(quán)行為的特殊性，這種特殊性就是行為人的特定性，即行為人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)療損害賠償糾紛中，醫(yī)患雙方的地位在某種程度上是不平等的，患者一方很明顯處于弱者地位，醫(yī)方和患方在醫(yī)療糾紛領(lǐng)域所擁有的知識(shí)與認(rèn)識(shí)能力的差別帶來(lái)當(dāng)事人之間交易地位的明顯差異，這就使得患方在糾紛解決中容易受到不公平的對(duì)待而無(wú)法有效地保護(hù)自己的合法權(quán)益，保護(hù)弱者是現(xiàn)代立法的特征之一，因此，將醫(yī)療損害賠償界定為特殊侵權(quán)民事責(zé)任，更有利于保護(hù)患方的合法權(quán)益。

    實(shí)踐中需澄清的是非醫(yī)療事故的醫(yī)療損害，醫(yī)方是否承擔(dān)民事責(zé)任的問(wèn)題，雖然《條例》第49條規(guī)定：“不構(gòu)成醫(yī)療事故的，醫(yī)方不承擔(dān)賠償責(zé)任”，但這是行政法規(guī)處理醫(yī)療事故的規(guī)定，我們不能把《條例》規(guī)定的醫(yī)療事故行政處理責(zé)任構(gòu)成要件照搬為民事賠償責(zé)任的構(gòu)成要件，而應(yīng)當(dāng)按民法規(guī)定的侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件來(lái)審查和認(rèn)定民事賠償責(zé)任。只要醫(yī)療損害事實(shí)符合侵權(quán)責(zé)任或違約責(zé)任的構(gòu)成要件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就應(yīng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任。是否構(gòu)成醫(yī)療事故是構(gòu)成行政處理的條件，而不是認(rèn)定醫(yī)方是否承擔(dān)民事賠償責(zé)任的必要條件。

    三、舉證責(zé)任分配之辨析

    2001年12月6日，最高人民法院審判委員會(huì)第1201次會(huì)議通過(guò)了《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)定》），并于同月21日公布，自2002年4月1日起施行。《規(guī)定》第4條第1款第8項(xiàng)規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”。 此條規(guī)定將在侵權(quán)責(zé)任中一般“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的患者方舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移到由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任，這是我國(guó)第一次以司法解釋的形式把醫(yī)療機(jī)構(gòu)的侵權(quán)行為納入推定過(guò)錯(cuò)責(zé)任范疇，只要患者在訴訟中提出侵權(quán)事實(shí)和理由，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就必須負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任，證明其醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)差，否則就要承擔(dān)不利的法律后果，這種負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任的方式在民事證據(jù)學(xué)上稱之為舉證責(zé)任倒置。確立舉證責(zé)任倒置的原則，體現(xiàn)了充分保護(hù)患者合法權(quán)益的立法宗旨。舉證責(zé)任倒置原則通過(guò)將因果關(guān)系或過(guò)錯(cuò)的舉證責(zé)任置于醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任，同時(shí)降低了醫(yī)患類糾紛的訴訟門檻，一方面解決了作為弱勢(shì)群體的患方在提供證據(jù)能力上存在的困難，另一方面能夠促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極預(yù)防和控制醫(yī)療損害事實(shí)的發(fā)生，盡量減少醫(yī)療損害。從程序法的角度看，舉證責(zé)任倒置并不是完全免除了患方的舉證責(zé)任，只不過(guò)是舉證責(zé)任在醫(yī)患雙方當(dāng)事人之間的分工大小有所不同而矣。在醫(yī)療損害賠償糾紛中，患方對(duì)醫(yī)療關(guān)系的存在、損害事實(shí)、損害后果還是有舉證責(zé)任的，而對(duì)于醫(yī)療事故損害后果與醫(yī)療行為之間有無(wú)因果關(guān)系，醫(yī)療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)等方面的舉證，則屬于一種可選擇的權(quán)利。也就是說(shuō)作為原告的患者對(duì)此可以舉證，也可以不舉證，并且可以針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的此類舉證內(nèi)容舉出反證辯駁。

    《規(guī)定》關(guān)于舉證責(zé)任倒置的規(guī)定構(gòu)成了醫(yī)患類糾紛處理中證據(jù)制度的核心，因?yàn)榕e證責(zé)任制度不僅是證據(jù)制度，還是民事訴訟制度的核心內(nèi)容之一。對(duì)《規(guī)定》的此條規(guī)定應(yīng)從適用范圍和證明內(nèi)容兩方面正確理解和適用。

    其一，舉證責(zé)任倒置僅適用于因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟。醫(yī)患類糾紛案件可以依民事責(zé)任法律性質(zhì)分為醫(yī)療服務(wù)合同的違約糾紛訴訟和醫(yī)患間的侵權(quán)訴訟，而醫(yī)患間的侵權(quán)訴訟又可分為因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟和因非醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟?！兑?guī)定》明確將舉證責(zé)任倒置僅限于因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，就意味著因非醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟和因醫(yī)療服務(wù)合同違約的訴訟均適用“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的舉證責(zé)任原則。

    其二，舉證責(zé)任倒置僅適用于因果關(guān)系和過(guò)錯(cuò)是否存在的范圍，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照該規(guī)定的責(zé)任分配，是負(fù)責(zé)舉證說(shuō)明自己的醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，解決醫(yī)患之間爭(zhēng)議的醫(yī)療行為是否恰當(dāng)，是否是這種醫(yī)療行為給患者造成了損害的事實(shí)問(wèn)題，對(duì)于因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟中的其他問(wèn)題，仍應(yīng)適用“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的原則。

    其三，《規(guī)定》對(duì)審判實(shí)踐中出現(xiàn)的濫用舉證責(zé)任倒置的現(xiàn)象從法律上予以限制在一定范圍的，對(duì)醫(yī)患雙方都是有利的。從患者方舉證責(zé)任分配的內(nèi)容來(lái)說(shuō)，需要通過(guò)舉證證明自己是適格的原告，所受侵害的權(quán)利是法律予以保護(hù)的，包括當(dāng)事人自己的身份、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療關(guān)系的存在、損害結(jié)果的存在和程度等內(nèi)容；從醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，舉證的目的是證明自己的行為與原告方的損害結(jié)果沒(méi)有因果關(guān)系以及不存在過(guò)錯(cuò)等，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格、醫(yī)療關(guān)系是否存在、損害結(jié)果是否存在、醫(yī)療行為與后果的關(guān)系、醫(yī)療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)、患者是否存在過(guò)錯(cuò)等內(nèi)容。

    對(duì)于醫(yī)患雙方舉證責(zé)任的分配問(wèn)題，從法律思維和法律解釋的角度來(lái)看，雖然此類案件的舉證責(zé)任分配是通過(guò)民事法律條文具體規(guī)范的，但在審判實(shí)踐中不能僵化地理解舉證責(zé)任倒置和舉證責(zé)任分配問(wèn)題，并以此為據(jù)來(lái)強(qiáng)制分配舉證責(zé)任，而應(yīng)當(dāng)依據(jù)民法確立的民事責(zé)任性質(zhì)和歸責(zé)原則及《民法通則》確立的民法基本原則，如公平原則、誠(chéng)實(shí)信用原則來(lái)賦予法官行使自由裁量權(quán)，法官應(yīng)根據(jù)案件審理的需要在具體案件中依民法確立的歸責(zé)原則和基本原則來(lái)合理分配醫(yī)患雙方的舉證責(zé)任，根據(jù)歸責(zé)原則和民法基本原則依法調(diào)整舉證責(zé)任在醫(yī)患雙方當(dāng)事人之間的合理轉(zhuǎn)移。舉證責(zé)任的分配問(wèn)題既是民事程序法的內(nèi)容，又是民事實(shí)體法的內(nèi)容，審判實(shí)踐中，法官要時(shí)時(shí)扣問(wèn)法律的終極目的，要從立法的宗旨和法律所體現(xiàn)的法律的精神來(lái)正確理解和適用法律，法官對(duì)法律的理解和解釋要充分體現(xiàn)公平和正義。對(duì)舉證責(zé)任倒置和舉證責(zé)任的合理分配不能機(jī)械地照搬法條法規(guī)，而應(yīng)當(dāng)根據(jù)民事法律關(guān)系的性質(zhì)和民事責(zé)任的類型來(lái)靈活運(yùn)用，以充分體現(xiàn)司法對(duì)“公正與效率”的追求。

    四、歸責(zé)原則確定之選擇

    對(duì)醫(yī)療損害賠償糾紛法律關(guān)系性質(zhì)的分析定位了因其權(quán)益爭(zhēng)議產(chǎn)生的糾紛責(zé)任是民事責(zé)任。民事責(zé)任作為一種法律責(zé)任是法律關(guān)系主體違反義務(wù)應(yīng)承擔(dān)的終極性法律后果。由于法律責(zé)任本身所具有的其他責(zé)任方式無(wú)法與之相提并論的法律強(qiáng)制性，使醫(yī)療糾紛責(zé)任承擔(dān)的確定對(duì)醫(yī)患關(guān)系雙方當(dāng)事人的權(quán)利救濟(jì)具有重要意義。 故對(duì)作為民事責(zé)任制度核心內(nèi)容的歸責(zé)原則之選擇在審理此類糾紛案件中顯得尤為重要。所謂歸責(zé)原則，是歸責(zé)的規(guī)則，也就是確定行為人的民事責(zé)任的根據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，是責(zé)任的核心問(wèn)題。 我國(guó)民法確定了侵權(quán)責(zé)任的歸責(zé)原則為過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，所謂過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，也叫過(guò)失責(zé)任原則。它是以行為人主觀上的過(guò)錯(cuò)為承擔(dān)民事責(zé)任的基本條件的認(rèn)定責(zé)任的準(zhǔn)則。按過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，行為僅在有過(guò)錯(cuò)的情況下，才承擔(dān)民事責(zé)任。沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，就不承擔(dān)民事責(zé)任。 醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任的歸責(zé)原則是過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則。過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則一般是采用“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的原則，在特殊情況下也采用舉證責(zé)任倒置的方法，由加害人負(fù)舉證證明其主觀上無(wú)過(guò)錯(cuò)，若不能完成舉證，則推定其存在過(guò)錯(cuò)而承擔(dān)民事責(zé)任，此即推定過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則?！兑?guī)定》確定了醫(yī)療損害賠償糾紛案件適用舉證責(zé)任倒置也就同時(shí)確定了醫(yī)療損害賠償糾紛適用推定過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則。所謂推定過(guò)錯(cuò)責(zé)任，就是在行為人不能證明他們沒(méi)有過(guò)錯(cuò)的情況下，推定其為有過(guò)錯(cuò)即應(yīng)承擔(dān)賠償損害責(zé)任?！巴贫ㄟ^(guò)錯(cuò)責(zé)任”，實(shí)際上屬于過(guò)錯(cuò)責(zé)任范疇，只是在無(wú)法判明過(guò)錯(cuò)的情況下，為保護(hù)受害人的合法權(quán)利，根據(jù)有關(guān)人與造成損害的人或物的管屬關(guān)系和對(duì)之應(yīng)盡的注意義務(wù)或享有的利益，在其不能證明沒(méi)有過(guò)錯(cuò)的情況下，認(rèn)定其有過(guò)錯(cuò)并承擔(dān)責(zé)任。 我國(guó)醫(yī)療事故的侵權(quán)責(zé)任采用推定過(guò)錯(cuò)原則，一方面是因?yàn)獒t(yī)療技術(shù)的復(fù)雜性、專業(yè)性，確定醫(yī)療行為的過(guò)錯(cuò)與因果關(guān)系較為困難，為保護(hù)患者的合法權(quán)益，需要借助推定過(guò)錯(cuò)原則來(lái)認(rèn)定行為人的過(guò)錯(cuò)；另一方面是患者作為個(gè)人不具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，而醫(yī)方更了解損害事實(shí)發(fā)生的原因，讓其舉證有利于查清事實(shí)，從而決定責(zé)任的歸屬。舉證責(zé)任倒置是推定過(guò)錯(cuò)責(zé)任的顯著特征，由于舉證責(zé)任倒置也使醫(yī)療事故損害賠償糾紛由過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則轉(zhuǎn)變?yōu)橥贫ㄟ^(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則與推定過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則的區(qū)別之處主要在于舉證責(zé)任的分配上有所區(qū)別，其他的歸責(zé)原則的內(nèi)容與過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則基本上是相同的，推定過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則實(shí)際上是過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則的發(fā)展，在責(zé)任的構(gòu)成要件上，二者均以過(guò)錯(cuò)作為確定責(zé)任的最終依據(jù)。二者的區(qū)別有以下三點(diǎn)：其一，過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任原則實(shí)行舉證責(zé)任倒置，并且是過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任原則的重要特點(diǎn)；其二，在過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則中，可以根據(jù)雙方的過(guò)錯(cuò)責(zé)任程度來(lái)確定雙方承擔(dān)的責(zé)任，而在過(guò)錯(cuò)推定的情況下，過(guò)錯(cuò)是被推定的，過(guò)錯(cuò)本身具有一定的或然性，過(guò)錯(cuò)的程度很難確定，也不容易確定過(guò)錯(cuò)的等級(jí)；其三，在過(guò)錯(cuò)推定中，由于過(guò)錯(cuò)是推定的，因此很難推定出被告的過(guò)錯(cuò)程度，并與原告的過(guò)錯(cuò)進(jìn)行比較，特別是在特殊侵權(quán)行為責(zé)任中，受害人的過(guò)錯(cuò)一般存在，常常并不能推翻對(duì)行為人的過(guò)錯(cuò)推定，除非行為人能夠證明，損害完全是由受害人的行為造成的，這也是從保護(hù)受害人利益考慮的，很大程度上加重了加害人的責(zé)任。 審判實(shí)踐中較難解決的難題是在推定過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則情況下，行為人的過(guò)錯(cuò)是被推定的，過(guò)錯(cuò)本身具有一定的或然性，難以準(zhǔn)確認(rèn)定過(guò)錯(cuò)的程度。此外，正如前文所述醫(yī)患類糾紛 案由應(yīng)根據(jù)當(dāng)事人的訴因而確定，舉證責(zé)任倒置和推定過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，僅適用于醫(yī)療損害賠償糾紛案件。而醫(yī)療服務(wù)合同糾紛案件及其他醫(yī)患類糾紛案件仍應(yīng)適用“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”舉證責(zé)任和過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則。涉及醫(yī)療過(guò)程中的意外事件和并發(fā)癥等原因產(chǎn)生的糾紛還應(yīng)考慮民法歸責(zé)原則中的公平責(zé)任原則和無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則的適用。

    五、法律理解與適用之詮釋

    審理民事案件正確適用法律的前提是民事責(zé)任法律性質(zhì)的準(zhǔn)確界定和歸責(zé)原則的正確確定，對(duì)于醫(yī)療損害賠償糾紛案件處理中的法律適用問(wèn)題是一個(gè)頗有爭(zhēng)議的問(wèn)題。目前，法院審理醫(yī)療損害賠償案件可選擇適用的主要法律、法規(guī)及司法解釋有《民法通則》、《合同法》、《條例》、《最高人民法院<關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問(wèn)題的解釋>》、《民事訴訟法》、《規(guī)定》、《最高人民法院關(guān)于參照<醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》）、《中華人民共和國(guó)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》（以下簡(jiǎn)稱《消法》）等內(nèi)容。侵權(quán)之訴的醫(yī)療損害賠償糾紛案件應(yīng)適用《民法通則》和參照《條例》；違約之訴的醫(yī)療損害賠償糾紛案件應(yīng)適用《民法通則》、《合同法》，同時(shí)也可參照《條例》；對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的藥品、醫(yī)療器械、日用品等和具有商業(yè)性質(zhì)的服務(wù)如餐飲、住宿等發(fā)生的糾紛應(yīng)適用《消法》。審判實(shí)踐中產(chǎn)生爭(zhēng)議最多的是《民法通則》和《條例》的適用問(wèn)題，最高人民法院于2003年1月6日頒布的《通知》（法[2003]20號(hào)）規(guī)定：“條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，訴到法院的，參照條例的關(guān)規(guī)定辦理；因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用民法通則的規(guī)定?！?nbsp; 此條規(guī)定明確了《條例》與《民法通則》的適用關(guān)系?！稐l例》是國(guó)務(wù)院制定的行政法規(guī)，其側(cè)重醫(yī)療行政管理關(guān)系，對(duì)于出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定后構(gòu)成醫(yī)療事故的，在行政上如何進(jìn)行賠償作出了具體規(guī)定，因此，法院審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件時(shí)，在尚沒(méi)有其他法律法規(guī)的前提下，應(yīng)當(dāng)參照?qǐng)?zhí)行；但畢竟是“參照?qǐng)?zhí)行”，而不是“必須執(zhí)行”，所以，法院在審理醫(yī)療損害賠償糾紛時(shí)并不僅限于《條例》的規(guī)定，而應(yīng)當(dāng)將《民法通則》作為解決醫(yī)療損害賠償糾紛案件的主要適用法律規(guī)范，特別要體現(xiàn)民法基本原則和歸責(zé)原則的適用?！稐l例》雖然比以往的《醫(yī)療事故處理辦法》更加細(xì)化和完善，也更加符合《民法通則》所體現(xiàn)的基本法律精神，但《條例》畢竟只是國(guó)務(wù)院頒布的行政法規(guī)，僅僅只是衛(wèi)生行政部門確認(rèn)醫(yī)療事故的等級(jí)及其處理的行政性法律規(guī)范，不屬于民事實(shí)體法律規(guī)范，而醫(yī)患關(guān)系是一種民事法律關(guān)系，醫(yī)療損害賠償責(zé)任是一種民事責(zé)任，應(yīng)當(dāng)適用民事實(shí)體法律規(guī)范來(lái)調(diào)整。由于我國(guó)民法典尚在制定之中，現(xiàn)在暫無(wú)侵權(quán)行為法，現(xiàn)行《民法通則》僅有原則條款，而沒(méi)有涉及處理醫(yī)療損害賠償糾紛的相關(guān)侵權(quán)行為法的具體內(nèi)容，因此，應(yīng)當(dāng)參照行政法規(guī)執(zhí)行，但應(yīng)當(dāng)在充分體現(xiàn)民事實(shí)體法基本原則的基礎(chǔ)上參照?qǐng)?zhí)行，而且“參照?qǐng)?zhí)行”決定了不能將《條例》作為法院判決的“引據(jù)法”?！稐l例》與《民法通則》不是特別法和普通法的關(guān)系，而且《條例》只能構(gòu)成醫(yī)療事故的糾紛案件賠償問(wèn)題進(jìn)行了界定，僅僅只是醫(yī)療事故損害賠償糾紛發(fā)生后行政調(diào)解解決糾紛的手段之一，大量的醫(yī)療損害賠償糾紛還是需要通過(guò)訴訟方式解決，所以適用法律問(wèn)題上，從醫(yī)療損害賠償糾紛案件的民事法律關(guān)系性質(zhì)和民事責(zé)任構(gòu)成等必要前提角度出發(fā)，應(yīng)當(dāng)適用《民法通則》，因?yàn)椤睹穹ㄍ▌t》的調(diào)整范圍涵蓋了所有醫(yī)療損害賠償糾紛，但《民法通則》的適用并不排斥《條例》的參照適用，因?yàn)楝F(xiàn)階段立法的局限性導(dǎo)致尚無(wú)侵權(quán)行為法來(lái)調(diào)整醫(yī)患類糾紛，《條例》中不違反民法精神和與民法立法精神相一致的內(nèi)容，均可視為《民法通則》的細(xì)化，完全可以參照適用。醫(yī)患關(guān)系法律性質(zhì)和醫(yī)療損害賠償民事責(zé)任的性質(zhì)決定了法律適用的方法和原則。

    按照美國(guó)法學(xué)家凱弗斯的觀點(diǎn)，任何法律的選擇都是一種利益和改革的沖突，法官選擇法律，要透過(guò)法律的選擇，體現(xiàn)出保護(hù)著的重點(diǎn)不同，法律的選擇要達(dá)到兩個(gè)目的：一是對(duì)當(dāng)事人要公正，二是要符合一定的社會(huì)目的。 從我國(guó)立法的宗旨和所體現(xiàn)的法律精神來(lái)看，選擇適用《民法通則》更有益于保護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益，實(shí)現(xiàn)法律的終極目標(biāo)。因此，筆者認(rèn)為，法院審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件，在民事責(zé)任的歸責(zé)原則上應(yīng)當(dāng)適用《民法通則》和《規(guī)定》，堅(jiān)持過(guò)錯(cuò)賠償，不以是否構(gòu)成醫(yī)療事故作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)民事責(zé)任的前提條件，但在賠償項(xiàng)目和賠償標(biāo)準(zhǔn)上，由于法律目前尚無(wú)明確規(guī)定，可視《條例》為《民法通則》的細(xì)化，參照《條例》的規(guī)定執(zhí)行。這樣既維護(hù)了國(guó)家的基本法律統(tǒng)一適用，又在賠償標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)額上的法律適用上實(shí)現(xiàn)了賠償內(nèi)容的相對(duì)統(tǒng)一，充分保護(hù)了患者方的合法權(quán)益。

    六、完善立法建構(gòu)之建議

    （一）專門性立法建議

    我國(guó)目前還沒(méi)有侵權(quán)行為法或一部專門性的立法來(lái)調(diào)整醫(yī)療損害賠償糾紛，以《條例》這樣一部行政法規(guī)來(lái)調(diào)整完全屬于民事法律關(guān)系的醫(yī)療損害賠償糾紛顯得力不從心。其一，《條例》作為行政法規(guī)應(yīng)是對(duì)行政法律關(guān)系進(jìn)行調(diào)整，而現(xiàn)實(shí)是對(duì)醫(yī)患雙方的民事法律關(guān)系也在實(shí)現(xiàn)干預(yù)，造成審判實(shí)踐中法律適用上的沖突和適用法律的尷尬。其二，《條例》調(diào)整的范圍僅限于醫(yī)療事故損害賠償，對(duì)于醫(yī)療事故之外的其他醫(yī)療損害賠償糾紛均排除在其調(diào)整范圍之外，其適用范圍過(guò)于狹窄。其三，《條例》僅僅只就造成患者死亡、殘疾的精神損害賠償作了規(guī)定，而忽略了一般醫(yī)療損害的精神損害賠償內(nèi)容，造成賠償標(biāo)準(zhǔn)和賠償內(nèi)容的不一致。筆者認(rèn)為《條例》不應(yīng)也不能作為醫(yī)療損害賠償案件的法律依據(jù)，而《民法通則》規(guī)定又過(guò)于籠統(tǒng)和原則，缺乏可操作性，為了更好地保護(hù)患者方的合法權(quán)益，有必要考慮就醫(yī)患類糾紛專門立法。在立法體例上由全國(guó)人大單獨(dú)制定一部專門處理醫(yī)療損害賠償糾紛的法律——《醫(yī)療損害賠償法》，或?qū)⑨t(yī)療損害賠償糾紛處理全部?jī)?nèi)容在民法典中設(shè)專章、專節(jié)予以專門規(guī)定，就醫(yī)療損害賠償糾紛的實(shí)體處理和程序作出單獨(dú)規(guī)定以擺脫目前法律適用上的混亂。在立法內(nèi)容上，應(yīng)將醫(yī)療損害作為調(diào)整對(duì)象，明確民事法律關(guān)系性質(zhì)、醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)、醫(yī)療過(guò)失、醫(yī)療人身?yè)p害賠償?shù)囊蚬P(guān)系、歸責(zé)原則、舉證責(zé)任、賠償標(biāo)準(zhǔn)以及訴訟時(shí)效等內(nèi)容。

    （二）建立醫(yī)療損害保險(xiǎn)制度

    《條例》出臺(tái)后，醫(yī)療損害賠償糾紛呈上升趨勢(shì)，醫(yī)療損害賠償?shù)臄?shù)額也在不斷擴(kuò)大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承受的特殊職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)日漸加重，若任其發(fā)展必將導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生產(chǎn)生強(qiáng)烈的自衛(wèi)防范心理，造成心理緊張，對(duì)醫(yī)院的正常經(jīng)營(yíng)造成不利影響，不利于醫(yī)患雙方利益的平衡和醫(yī)患關(guān)系的和諧。

    因此，亟待建立醫(yī)療損害賠償責(zé)任保險(xiǎn)制度，由醫(yī)患雙方均參加醫(yī)療損害賠償責(zé)任保險(xiǎn)。醫(yī)療事故或其他醫(yī)療損害事實(shí)發(fā)生后，保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)條款規(guī)定，支付一部分或全部醫(yī)療損害賠償費(fèi)用。醫(yī)療損害賠償保險(xiǎn)制度的建立和健全，無(wú)論對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是對(duì)患者方都會(huì)帶來(lái)實(shí)效，有利于醫(yī)患雙方利益的協(xié)調(diào)平衡和醫(yī)療事業(yè)的長(zhǎng)足發(fā)展。

    （三）建立醫(yī)療行為豁免制度

    所謂醫(yī)療行為豁免制度是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者實(shí)施合法診療活動(dòng)中造成難以預(yù)防的不良后果，不受追究的法律制度。 設(shè)立醫(yī)療行為豁免制度，一是醫(yī)師履行職務(wù)的現(xiàn)實(shí)需要，二是醫(yī)療行為發(fā)揮療效的需要，三是醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，四是社會(huì)公共利益的需要。醫(yī)療行業(yè)的特殊職業(yè)特點(diǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)特點(diǎn)決定了必須建立醫(yī)療行為豁免制度，以保障醫(yī)療職業(yè)和行業(yè)的正常發(fā)展。設(shè)立這一制度的原則包括四項(xiàng)：一是利益得大于失；二是有限地容忍失敗；三是責(zé)任法定；四是意思自治。

    （四）建立限額賠償制度

    法律尤其是侵權(quán)行為法平衡當(dāng)事人的利益關(guān)系，會(huì)影響整個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，甚至導(dǎo)致某一行業(yè)（加律師業(yè)、醫(yī)療業(yè)）或產(chǎn)業(yè)（如藥品制造業(yè)）的興衰存亡。因此，我們應(yīng)當(dāng)清楚地認(rèn)識(shí)到侵權(quán)行為行為法對(duì)社會(huì)利益的平衡作用，并正確地把握這個(gè)平衡。 在醫(yī)療損害賠償糾紛中，一方面應(yīng)當(dāng)給受害患者方必要的、充分的保護(hù)，以使其受到法定財(cái)產(chǎn)權(quán)或人身權(quán)得到補(bǔ)償；另一方面，又必須考慮到巨額賠償公款對(duì)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展所可能產(chǎn)生的消極作用。 我國(guó)現(xiàn)實(shí)客觀經(jīng)濟(jì)條件決定了賠償責(zé)任完全由醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)承擔(dān)是行不通的，除建立醫(yī)療損害賠償責(zé)任保險(xiǎn)制度外，還應(yīng)當(dāng)實(shí)行限額賠償制度，從保障醫(yī)療事業(yè)的正常發(fā)展。設(shè)立醫(yī)療損害限額賠償制度的基本原則為：一是保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益；二是保證受害人基本生活需要；三是適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展；四是醫(yī)療損害賠償限額的例外原則。

    （五）因果關(guān)系與責(zé)任承擔(dān)相統(tǒng)一

    基于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，應(yīng)在立法時(shí)將因果關(guān)系與責(zé)任之承擔(dān)相統(tǒng)一考慮。對(duì)于一因一果因果關(guān)系，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)全部責(zé)任；對(duì)于多因一果或助成因果關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照比例承擔(dān)民事賠償責(zé)任；對(duì)于連鎖因果關(guān)系，原則上由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。

    （六）開(kāi)增醫(yī)療行業(yè)增值稅建立醫(yī)療損害補(bǔ)償制度

    對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)廠和醫(yī)療器械生產(chǎn)廠經(jīng)營(yíng)狀況好的可開(kāi)增特殊行業(yè)增值稅，所得稅款設(shè)立醫(yī)療損害賠償補(bǔ)償基金，用于適當(dāng)補(bǔ)償未能或不能得醫(yī)療損害金額賠償?shù)幕颊叻?，以維護(hù)醫(yī)患雙方利益關(guān)系的平衡。

    參考書目：

    高洪賓著：《民商事審判新問(wèn)題探究》，人民法院出版社2000年版，第298頁(yè)。

    柳經(jīng)緯、李茂年著：《醫(yī)患關(guān)系法論》，中信出版社2002年版，

    張麗芹著：《民事審判中適用<醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>的幾個(gè)問(wèn)題》，載中國(guó)法院網(wǎng)（民商事審判研究）（2002-9-10）。

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    王利明著：《違約責(zé)任論》，中國(guó)政法大學(xué)出版社1996年版，

    王利明、楊立新著：《侵權(quán)行為法》，法律出版社1996年12月版

    李雙元編著：《國(guó)際私法》，北京大學(xué)出版社2000年3月版

    王才亮著：《醫(yī)療事故與醫(yī)患糾紛處理實(shí)務(wù)》，2002年7月版

楊凱

    論文提要：近年來(lái)，法院審理的大量醫(yī)患類糾紛案件均是因?yàn)獒t(yī)療過(guò)程中的損害事件而引發(fā)，醫(yī)療損害賠償糾紛案件已成為目前社會(huì)公眾普遍關(guān)注的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)問(wèn)題之一。國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》頒布施行后，各地法院受理的醫(yī)療損害賠償糾紛案件普遍呈上升趨勢(shì)，越來(lái)越多的醫(yī)療損害賠償糾紛尋找司法救濟(jì)的途徑解決。然而，由于我國(guó)在此方面的立法相對(duì)滯后和不統(tǒng)一，導(dǎo)致司法實(shí)踐中觀念認(rèn)識(shí)上的差異和法律適用上的混亂，相同性質(zhì)的案件在不同法院審理常出現(xiàn)差別很大或完全相反的判決結(jié)果。本文擬從審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件存在的若干問(wèn)題入手，探討如何正確理解和適用法律及行政法規(guī)來(lái)妥善處理此類案件。全文從六個(gè)方面進(jìn)行論述和論證：1、民事責(zé)任性質(zhì)之分析；二、民事責(zé)任構(gòu)成之認(rèn)定；三、舉證責(zé)任分配之辨析；四、歸責(zé)原則確定之選擇；五、法律理解與適用之詮釋；六、完善立法建構(gòu)之建議。

    關(guān)鍵詞：民事責(zé)任構(gòu)成、舉證責(zé)任、歸責(zé)原則、法律適用、立法建議

    醫(yī)療損害賠償糾紛案件在審判實(shí)踐中存在較多的疑難問(wèn)題，一直是民事審判工作中的難點(diǎn)。究其原因，一方面是法治本身的局限性和我國(guó)在此方面立法的不完善；另一方面是醫(yī)療活動(dòng)的特殊性和此類案件的處理涉及醫(yī)學(xué)技術(shù)專門性問(wèn)題。國(guó)務(wù)院制定的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）和最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)定》）頒布施行后，此類案件的處理有了明確的法律依據(jù)。但是在審判實(shí)踐中，在民事責(zé)任法律性質(zhì)的定位、民事責(zé)任的構(gòu)成、舉證責(zé)任的分配、歸責(zé)原則的確定、法律理解與適用等方面仍然存在一些爭(zhēng)議和困難。如何正確理解和適用法律及行政法規(guī)妥善處理好醫(yī)療損害賠償糾紛案件，值得深入思考和研究。本文擬從法律思維與法律解釋的視角出發(fā)，對(duì)醫(yī)療損害賠償糾紛案件在審判實(shí)踐中存在的上述若干疑難問(wèn)題進(jìn)行法理分析和思考，在現(xiàn)行法律框架內(nèi)和遵循法律基本原則之基礎(chǔ)上進(jìn)行法律理解與適用的法意詮釋，期盼對(duì)理論發(fā)展和審判實(shí)踐有所裨益。

    一、民事責(zé)任性質(zhì)之分析

    所謂民事責(zé)任是指民事法律關(guān)系中義務(wù)主體違反法律規(guī)定的或者合同約定的民事義務(wù)，侵害民事權(quán)利主體的民事權(quán)利，依民法之規(guī)定而產(chǎn)生的一種法律后果。要審理好醫(yī)療損害賠償糾紛案件，必須首先明確界定醫(yī)療損害賠償糾紛民事責(zé)任的法律性質(zhì)。民事責(zé)任法律性質(zhì)之界定是正確適用法律之前提，只有弄清了醫(yī)患關(guān)系之民事法律關(guān)系性質(zhì)及醫(yī)療損害賠償糾紛民事責(zé)任的法律性質(zhì)，才能找到可供賠償?shù)姆梢罁?jù)。準(zhǔn)確把握醫(yī)療損害賠償糾紛民事責(zé)任的法律性質(zhì)與特征，正確理解其民事責(zé)任的法律性質(zhì)定位，是妥善處理好醫(yī)療損害賠償糾紛案件之關(guān)鍵所在。

    （一）醫(yī)療損害賠償糾紛的概念與案由之確定

    醫(yī)療損害賠償糾紛是指患者及其親屬認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)或者差錯(cuò)，并因此造成患者身體和精神上的損害事實(shí)，從而引發(fā)以損害賠償為主要訴求的民事權(quán)益爭(zhēng)議。最高人民法院《民事案件案由規(guī)定（試行）》將醫(yī)患類糾紛的案由確定為“醫(yī)療事故損害賠償糾紛”，筆者認(rèn)為此案由的確定未能體現(xiàn)民事責(zé)任的性質(zhì)，且不能涵蓋所有此類糾紛，存在概念上的混淆?！稐l例》第2條規(guī)定：“醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故”。 制定《條例》之目的在于強(qiáng)化衛(wèi)生行政部門的職責(zé)，明確醫(yī)療事故處理工作的主管部門是衛(wèi)生行政部門，“醫(yī)療事故”這一概念實(shí)際上是對(duì)行政責(zé)任的界定。按照《中華人民共和國(guó)民法通則》（以下簡(jiǎn)稱《民法通則》）規(guī)定，只要行為人的過(guò)錯(cuò)造成了他人人身、財(cái)產(chǎn)等民事權(quán)益損害，受害人享有損害賠償請(qǐng)求權(quán)，并沒(méi)有限定這種損害的類型和程度。患者方只要認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為侵犯了其生命、健康及財(cái)產(chǎn)等民事權(quán)益，并造成了損害事實(shí)，即享有損害賠償請(qǐng)求權(quán)，并非只有當(dāng)醫(yī)療損害構(gòu)成了醫(yī)療事故才能請(qǐng)求民事賠償。此類糾紛既包括醫(yī)療事故引起的民事賠償，也包括醫(yī)療事故之外的其他醫(yī)療損害引起的民事賠償。在民事法律領(lǐng)域?qū)γ袷仑?zé)任的界定應(yīng)使用“醫(yī)療損害”這一概念更為準(zhǔn)確合理。以行政管理法規(guī)界定行政責(zé)任的概念來(lái)確定和規(guī)范民事法領(lǐng)域民事責(zé)任的概念之內(nèi)容，由此確定的案由縮小了此類糾紛的范圍，容易給人造成只有經(jīng)鑒定構(gòu)成醫(yī)療事故損害才能請(qǐng)示賠償?shù)腻e(cuò)誤認(rèn)識(shí)，不利于保護(hù)患者方的合法民事權(quán)益。因此，筆者認(rèn)為應(yīng)將此類糾紛的案由確定為：“醫(yī)療損害賠償糾紛”更為妥當(dāng)。此外，由于醫(yī)患類糾紛中存在違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任之競(jìng)合，患者方可以在違約責(zé)任或侵權(quán)責(zé)任之間選擇對(duì)自己最有利的責(zé)任方式提出訴請(qǐng)。因此，案由之確定應(yīng)當(dāng)考慮當(dāng)事人選擇不同訴因所界定的民事責(zé)任性質(zhì)，如患者方選擇侵權(quán)責(zé)任作為訴因，案由應(yīng)確定為“醫(yī)療損害賠償糾紛”；若選擇違約責(zé)任作為訴因，案由則應(yīng)確定為“醫(yī)療服務(wù)合同糾紛”。綜上，醫(yī)患類糾紛案由的確定應(yīng)根據(jù)不同訴因所界定之民事責(zé)任性質(zhì)而定。

    （二）醫(yī)療損害賠償民事責(zé)任的性質(zhì)

    醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者及其親屬之間因診療護(hù)理行為而產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，屬于一種民事法律關(guān)系。 醫(yī)患關(guān)系屬于民事法律關(guān)系，這一點(diǎn)在理論上沒(méi)有異議。這是因?yàn)椋t(yī)患關(guān)系的雙方當(dāng)事人均為民事主體（醫(yī)療機(jī)構(gòu)多為法人或其他組織，患者為自然人），其法律地位平等；除強(qiáng)制治療關(guān)系外，醫(yī)患關(guān)系的建立、變更或終止以及醫(yī)患關(guān)系中權(quán)利義務(wù)的確定，醫(yī)療糾紛的處理，實(shí)行意思自治；醫(yī)患關(guān)系中的權(quán)利義務(wù)屬于民事權(quán)利和民事義務(wù)，醫(yī)患關(guān)系一旦形成，患者有請(qǐng)求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供診療服務(wù)的權(quán)利，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則有請(qǐng)求患者方支付醫(yī)療費(fèi)用的權(quán)利。此外，在醫(yī)療過(guò)程中，還會(huì)涉及患者的人身權(quán)（如生命健康權(quán)、身體權(quán)、隱私權(quán)等）的保護(hù)問(wèn)題，這些民事權(quán)利也可構(gòu)成醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)容。 醫(yī)療損害賠償糾紛是因醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生的權(quán)益爭(zhēng)議，其法律性質(zhì)由醫(yī)患關(guān)系的法律性質(zhì)所決定。醫(yī)療損害賠償糾紛究竟屬于何種性質(zhì)的民事責(zé)任？當(dāng)前理論和實(shí)踐中最大的分歧在于醫(yī)療糾紛是合同糾紛，還是侵權(quán)糾紛？

    如何理解和確定醫(yī)療損害賠償糾紛案件民事責(zé)任之法律性質(zhì)，審判實(shí)踐中有四種不同的理解和觀點(diǎn)：

    第一種觀點(diǎn)為契約責(zé)任說(shuō)，認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系是一種民事合同關(guān)系，即醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，醫(yī)療損害賠償糾紛之民事責(zé)任是一種違反合同的違約責(zé)任。這種觀點(diǎn)的思維和解釋認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員通過(guò)專業(yè)資格審查后獲得為患者提供醫(yī)療服務(wù)并收取醫(yī)療費(fèi)用的資格和執(zhí)業(yè)許可，患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)后，雙方通過(guò)真實(shí)意見(jiàn)表示就建立并形成了一種事實(shí)上的醫(yī)療服務(wù)契約合同關(guān)系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間雖然沒(méi)有簽訂書面合同，但實(shí)際上是一種事實(shí)上的民事合同關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于未盡到謹(jǐn)慎的義務(wù)而在診療護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)過(guò)錯(cuò)或差錯(cuò)，致使醫(yī)療事故或其他損害患者身體的損害事實(shí)發(fā)生，因而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相當(dāng)?shù)暮贤`約責(zé)任。此種觀點(diǎn)將醫(yī)療損害賠償糾紛的民事責(zé)任性質(zhì)界定為違反民事合同的契約責(zé)任。

    第二種觀點(diǎn)為侵權(quán)責(zé)任說(shuō)，認(rèn)為醫(yī)療損害賠償糾紛民事責(zé)任是一種侵權(quán)民事責(zé)任。這種觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員由于其過(guò)失或過(guò)錯(cuò)的醫(yī)療行為導(dǎo)致了醫(yī)療事故或其他損害事實(shí)的發(fā)生，侵害了患者的生命健康權(quán)，因此應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)的民事責(zé)任。此種觀點(diǎn)的思維和解釋認(rèn)為，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)具有福利醫(yī)療的特點(diǎn)，醫(yī)療行為不完全具備盈利性的特征，醫(yī)患雙方在權(quán)利、義務(wù)上不具備等價(jià)有償性。況且醫(yī)務(wù)人員的職權(quán)、職責(zé)建立在有關(guān)法律、規(guī)章的基礎(chǔ)上，不是當(dāng)事人約定的結(jié)果，醫(yī)務(wù)人員救死扶傷的特殊職業(yè)責(zé)任不得通過(guò)約定而免除，醫(yī)療單位與患者之間不存在民事合同契約關(guān)系。只有由于醫(yī)療過(guò)失（包括過(guò)錯(cuò)和差錯(cuò)）行為造成患者財(cái)產(chǎn)、人身和精神損害時(shí)，患者才有權(quán)以人身?yè)p害賠償為由提請(qǐng)行政部門解決或者通過(guò)司法訴訟程序要求賠償。此時(shí)醫(yī)患雙方形成侵權(quán)關(guān)系。

    第三種觀點(diǎn)為競(jìng)合責(zé)任說(shuō)，認(rèn)為從請(qǐng)求權(quán)競(jìng)合的角度來(lái)分析，醫(yī)患關(guān)系具有雙重屬性，一方面表現(xiàn)為一般的民事合同（即醫(yī)療服務(wù)合同）的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，可以提出民事契約合同關(guān)系上的違約造成損害之賠償請(qǐng)求權(quán)；另一方面表現(xiàn)為特定的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，也可以提出侵權(quán)責(zé)任上的損害賠償請(qǐng)求權(quán)。二者是在請(qǐng)求權(quán)上的一種競(jìng)合，醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于過(guò)失或過(guò)錯(cuò)造成醫(yī)療損害之法律事實(shí)，因而在法律上就同時(shí)構(gòu)成了一般意義上的侵權(quán)責(zé)任和醫(yī)療服務(wù)合同的違約責(zé)任，患者方可選擇行使其中任一種請(qǐng)求權(quán)。此種觀點(diǎn)的思維和解釋認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)在立法上承認(rèn)責(zé)任競(jìng)合的存在，允許受害人從中選擇最有利的一個(gè)訴因提起訴訟，這既有利于保護(hù)患者的權(quán)益，又充分尊重當(dāng)事人的意志，體現(xiàn)了民法意思自治之基本特征。

    第四種觀點(diǎn)為特殊侵權(quán)責(zé)任說(shuō)，認(rèn)為醫(yī)療損害賠償糾紛民事責(zé)任是一種有選擇性的侵權(quán)責(zé)任，是一種特殊的侵權(quán)責(zé)任，即選擇侵權(quán)責(zé)任。此種觀點(diǎn)的思維和解釋認(rèn)為，醫(yī)患關(guān)系的法律性質(zhì)是一種非典型的契約合同關(guān)系，是一種民事法律關(guān)系，患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所產(chǎn)生的是一種醫(yī)療服務(wù)關(guān)系，患者享有正確及時(shí)得到醫(yī)療救治的權(quán)利，負(fù)有支付掛號(hào)費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)的義務(wù)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有正確、及時(shí)為患者醫(yī)療救治的義務(wù)，同時(shí)享有收取掛號(hào)費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)的權(quán)利。醫(yī)療機(jī)構(gòu)因過(guò)失（包括過(guò)錯(cuò)或差錯(cuò)）發(fā)生醫(yī)療損害，明顯是未盡到民事契約的義務(wù)。從醫(yī)療服務(wù)合同的角度來(lái)分析，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療活動(dòng)中，由于過(guò)錯(cuò)或差錯(cuò)造成患者人身?yè)p害事實(shí)，損害患者身體健康，甚至造成患者死亡，屬于違約行為，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任；但如果從醫(yī)療機(jī)構(gòu)因過(guò)失行為（包括過(guò)錯(cuò)和差錯(cuò)行為）發(fā)生醫(yī)療損害事實(shí)而侵害患者的健康權(quán)、生命權(quán)的角度來(lái)分析，醫(yī)療損害又是一種特殊的侵權(quán)行為，是因醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊職業(yè)行為而造成的特殊侵權(quán)行為，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)特殊侵權(quán)行為的民事責(zé)任。 按照責(zé)任競(jìng)合應(yīng)從有利于受害人進(jìn)行選擇的原則，應(yīng)選擇侵權(quán)責(zé)任確定醫(yī)療損害的民事責(zé)任性質(zhì)。

    醫(yī)療損害侵害的是作為患者的公民的生命健康權(quán)，這屬于《民法通則》調(diào)整的范圍，即侵害公民身體造成傷害的，侵害人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任。這樣去理解和認(rèn)識(shí)問(wèn)題，更便于適用《民法通則》規(guī)定的一些民法原則處理案件，有利于保護(hù)患者的權(quán)利。 一方面，違約責(zé)任中的損害賠償通常只適用于財(cái)產(chǎn)損害的賠償，而侵權(quán)責(zé)任中的損害賠償除了財(cái)產(chǎn)損害的賠償之外，還可以請(qǐng)求精神上的損害賠償；另一方面，如果適用契約的違約責(zé)任處理，則難以適用侵權(quán)行為事先免責(zé)無(wú)效的原則，這樣對(duì)處于弱者地位的患者的權(quán)益保護(hù)是不利的?！稐l例》將醫(yī)療事故民事責(zé)任的性質(zhì)確定為侵權(quán)責(zé)任，著重強(qiáng)調(diào)“過(guò)失”在醫(yī)療事故責(zé)任構(gòu)成要件中的重要性，充分體現(xiàn)了過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則作為我國(guó)侵權(quán)行為法中最基本的歸責(zé)原則法律精神，充分體現(xiàn)了法律對(duì)患者這一弱勢(shì)群體的保護(hù)。醫(yī)療事故以外因差錯(cuò)等過(guò)失造成的醫(yī)療損害均應(yīng)界定為特殊的侵權(quán)行為，應(yīng)承擔(dān)特殊侵權(quán)的民事責(zé)任。

    綜合以上違約責(zé)任說(shuō)、侵權(quán)責(zé)任說(shuō)、競(jìng)合責(zé)任說(shuō)和特殊侵權(quán)責(zé)任說(shuō)四種民事責(zé)任的性質(zhì)分析，筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)以當(dāng)事人提出損害賠償請(qǐng)求權(quán)的訴因來(lái)確定醫(yī)患類糾紛案件的民事責(zé)任性質(zhì)，雖然在審判實(shí)踐中絕大多數(shù)案件都是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)失侵權(quán)作為訴因而訴請(qǐng)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)一般侵權(quán)責(zé)任，但以違約責(zé)任和特殊侵權(quán)為訴因，主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)違約責(zé)任和特殊侵權(quán)責(zé)任的案例也存在。一般侵權(quán)責(zé)任并未涵蓋醫(yī)療損害賠償糾紛民事責(zé)任的全部?jī)?nèi)容，醫(yī)患類糾紛民事責(zé)任性質(zhì)的確定應(yīng)根據(jù)當(dāng)事人的訴因而確定?，F(xiàn)階段審判實(shí)踐中適用法律不當(dāng)?shù)膯?wèn)題大多數(shù)是因?yàn)闆](méi)有以當(dāng)事人的訴因確定民事責(zé)任的性質(zhì)，將醫(yī)療損害之民事責(zé)任一律依據(jù)《條例》確定為侵權(quán)責(zé)任與民法的立法精神是相悖的。

    二、民事責(zé)任構(gòu)成之認(rèn)定

    （一）以過(guò)失侵權(quán)為訴因案件的民事責(zé)任構(gòu)成

    以過(guò)失侵權(quán)作為訴因的醫(yī)療損害賠償糾紛案件，作為一般侵權(quán)責(zé)任的醫(yī)療損害民事責(zé)任的構(gòu)成要件包括四點(diǎn)：其一，醫(yī)療行為必須具有違法性，即醫(yī)療行為必須違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。其二，行為人主觀上存在過(guò)失，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員主觀上具有過(guò)失。其三，造成患者人身?yè)p害的事實(shí)，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中由于過(guò)失而侵害患者身體對(duì)患者的生命權(quán)、健康權(quán)所造成的損害。其四，患者所受的損害事實(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失行為之間存在因果關(guān)系。結(jié)合《條例》第2條和《民法通則》的有關(guān)規(guī)定，對(duì)于醫(yī)療事故民事侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件是嚴(yán)格按照上述四點(diǎn)來(lái)認(rèn)定的，對(duì)于醫(yī)療事故之外的醫(yī)療損害民事侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件，也應(yīng)當(dāng)根據(jù)上述四點(diǎn)構(gòu)成要件來(lái)逐一對(duì)照比較，如果符合上述構(gòu)成要件則構(gòu)成一般民事侵權(quán)責(zé)任。

    （二）以違約責(zé)任為訴因案件的民事責(zé)任構(gòu)成

    違反合同的民事責(zé)任簡(jiǎn)稱違約責(zé)任，學(xué)理上也稱為合同責(zé)任，是指合同當(dāng)事人違反合同規(guī)定義務(wù)所應(yīng)承擔(dān)的民事責(zé)任。 違反合同的民事責(zé)任，是民事責(zé)任的一種，因此，承擔(dān)違反合同的民事責(zé)任，應(yīng)具備一般民事責(zé)任的構(gòu)成要件。但是，由于違反合同的民事責(zé)任是因違反合同行為的事實(shí)所產(chǎn)生的民事責(zé)任，因而它的構(gòu)成要件具有自己固有的特點(diǎn)：1、構(gòu)成違反合同民事責(zé)任的違法行為是違反合同的行為，而非一般的違法行為。違反合同的行為是產(chǎn)生違反合同民事責(zé)任的事實(shí)基礎(chǔ)。 按照《中華人民共和國(guó)合同法》（以下簡(jiǎn)稱《合同法》）的規(guī)定，違約責(zé)任的構(gòu)成前提是存在違約行為，醫(yī)療服務(wù)合同有一定的特殊性，合同的權(quán)利義務(wù)沒(méi)有明確具體的約定，可視為默示合同，醫(yī)方的合同義務(wù)為法定義務(wù)，即《條例》第2條所列舉的醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)等確定的義務(wù)，醫(yī)方違反上述法定義務(wù)，即是違反合同約定，所以在認(rèn)定醫(yī)方行為是否違約時(shí)，應(yīng)以審查醫(yī)方的醫(yī)療行為是否違反法定義務(wù)為主，這也是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有過(guò)錯(cuò)的標(biāo)準(zhǔn)。由此可見(jiàn)，認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約與醫(yī)方過(guò)失之間沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的差別，除非醫(yī)患雙方之間以明確的書面合同約定。2、構(gòu)成違反醫(yī)療服務(wù)合同賠償責(zé)任要件的損害事實(shí)，僅以財(cái)產(chǎn)上的損失為限。在違反醫(yī)療服務(wù)合同賠償責(zé)任中，一般不發(fā)生對(duì)精神損害承擔(dān)民事責(zé)任的問(wèn)題。 3、構(gòu)成違反醫(yī)療服務(wù)合同責(zé)任要件的因果關(guān)系，必須為“直接的因果關(guān)系”。 4、主觀過(guò)錯(cuò)要件，對(duì)于違反醫(yī)療服務(wù)合同民事責(zé)任的構(gòu)成，有著特別的意義和特殊的表現(xiàn)。

    （三）以特殊侵權(quán)責(zé)任為訴因案件的民事責(zé)任構(gòu)成

    侵權(quán)行為的民事責(zé)任依其構(gòu)成要件，民法上把它分為一般侵權(quán)行為的民事責(zé)任和特殊侵權(quán)行為的民事責(zé)任兩種。特殊侵權(quán)行為的民事責(zé)任，即因特殊的侵權(quán)行為造成損害所必須承擔(dān)的賠償責(zé)任。它是一種不完全具備一般侵權(quán)民事責(zé)任的成立要件，也不一定直接由實(shí)施違法行為承擔(dān)的法律責(zé)任。 《民法通則》規(guī)定的特殊侵權(quán)民事責(zé)任共有七類，其中并未包括醫(yī)療損害的民事責(zé)任，醫(yī)療行業(yè)屬特殊的職業(yè)，在醫(yī)療過(guò)程中對(duì)醫(yī)方的差錯(cuò)等過(guò)失行為造成患者方的損害事實(shí)，有時(shí)更接近特殊侵權(quán)行為的民事責(zé)任性質(zhì)特征。對(duì)于醫(yī)療損害侵權(quán)的民事責(zé)任構(gòu)成，學(xué)界有兩種不同的觀點(diǎn)，即“四要件說(shuō)”和“五要件說(shuō)”?！八囊f(shuō)”認(rèn)為，醫(yī)療損害賠償責(zé)任的構(gòu)成要件包括違法行為、損害結(jié)果、違法行為與損害結(jié)果的因果關(guān)系、過(guò)錯(cuò)；  “五要件說(shuō)”認(rèn)為，醫(yī)療損害賠償責(zé)任構(gòu)成要件除包括“四要件說(shuō)”內(nèi)容外，還包括主體是醫(yī)務(wù)人員。 筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)采取“五要件說(shuō)”更為妥當(dāng)，因?yàn)獒t(yī)療損害侵權(quán)既有一般侵權(quán)行為的共性，也有不同于一般侵權(quán)行為的特殊性，這種特殊性就是行為人的特定性，即行為人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)療損害賠償糾紛中，醫(yī)患雙方的地位在某種程度上是不平等的，患者一方很明顯處于弱者地位，醫(yī)方和患方在醫(yī)療糾紛領(lǐng)域所擁有的知識(shí)與認(rèn)識(shí)能力的差別帶來(lái)當(dāng)事人之間交易地位的明顯差異，這就使得患方在糾紛解決中容易受到不公平的對(duì)待而無(wú)法有效地保護(hù)自己的合法權(quán)益，保護(hù)弱者是現(xiàn)代立法的特征之一，因此，將醫(yī)療損害賠償界定為特殊侵權(quán)民事責(zé)任，更有利于保護(hù)患方的合法權(quán)益。

    實(shí)踐中需澄清的是非醫(yī)療事故的醫(yī)療損害，醫(yī)方是否承擔(dān)民事責(zé)任的問(wèn)題，雖然《條例》第49條規(guī)定：“不構(gòu)成醫(yī)療事故的，醫(yī)方不承擔(dān)賠償責(zé)任”，但這是行政法規(guī)處理醫(yī)療事故的規(guī)定，我們不能把《條例》規(guī)定的醫(yī)療事故行政處理責(zé)任構(gòu)成要件照搬為民事賠償責(zé)任的構(gòu)成要件，而應(yīng)當(dāng)按民法規(guī)定的侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件來(lái)審查和認(rèn)定民事賠償責(zé)任。只要醫(yī)療損害事實(shí)符合侵權(quán)責(zé)任或違約責(zé)任的構(gòu)成要件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就應(yīng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任。是否構(gòu)成醫(yī)療事故是構(gòu)成行政處理的條件，而不是認(rèn)定醫(yī)方是否承擔(dān)民事賠償責(zé)任的必要條件。

    三、舉證責(zé)任分配之辨析

    2001年12月6日，最高人民法院審判委員會(huì)第1201次會(huì)議通過(guò)了《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)定》），并于同月21日公布，自2002年4月1日起施行?！兑?guī)定》第4條第1款第8項(xiàng)規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”。 此條規(guī)定將在侵權(quán)責(zé)任中一般“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的患者方舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移到由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任，這是我國(guó)第一次以司法解釋的形式把醫(yī)療機(jī)構(gòu)的侵權(quán)行為納入推定過(guò)錯(cuò)責(zé)任范疇，只要患者在訴訟中提出侵權(quán)事實(shí)和理由，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就必須負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任，證明其醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)差，否則就要承擔(dān)不利的法律后果，這種負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任的方式在民事證據(jù)學(xué)上稱之為舉證責(zé)任倒置。確立舉證責(zé)任倒置的原則，體現(xiàn)了充分保護(hù)患者合法權(quán)益的立法宗旨。舉證責(zé)任倒置原則通過(guò)將因果關(guān)系或過(guò)錯(cuò)的舉證責(zé)任置于醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任，同時(shí)降低了醫(yī)患類糾紛的訴訟門檻，一方面解決了作為弱勢(shì)群體的患方在提供證據(jù)能力上存在的困難，另一方面能夠促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極預(yù)防和控制醫(yī)療損害事實(shí)的發(fā)生，盡量減少醫(yī)療損害。從程序法的角度看，舉證責(zé)任倒置并不是完全免除了患方的舉證責(zé)任，只不過(guò)是舉證責(zé)任在醫(yī)患雙方當(dāng)事人之間的分工大小有所不同而矣。在醫(yī)療損害賠償糾紛中，患方對(duì)醫(yī)療關(guān)系的存在、損害事實(shí)、損害后果還是有舉證責(zé)任的，而對(duì)于醫(yī)療事故損害后果與醫(yī)療行為之間有無(wú)因果關(guān)系，醫(yī)療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)等方面的舉證，則屬于一種可選擇的權(quán)利。也就是說(shuō)作為原告的患者對(duì)此可以舉證，也可以不舉證，并且可以針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的此類舉證內(nèi)容舉出反證辯駁。

    《規(guī)定》關(guān)于舉證責(zé)任倒置的規(guī)定構(gòu)成了醫(yī)患類糾紛處理中證據(jù)制度的核心，因?yàn)榕e證責(zé)任制度不僅證據(jù)制度，還是民事訴訟制度的核心內(nèi)容之一。對(duì)《規(guī)定》的此條規(guī)定應(yīng)從適用范圍和證明內(nèi)容兩方面正確理解和適用。

    其一，舉證責(zé)任倒置僅適用于因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟。醫(yī)患類糾紛案件可以依民事責(zé)任法律性質(zhì)分為醫(yī)療服務(wù)合同的違約糾紛訴訟和醫(yī)患間的侵權(quán)訴訟，而醫(yī)患間的侵權(quán)訴訟又可分為因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟和因非醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟?！兑?guī)定》明確將舉證責(zé)任倒置僅限于因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，就意味著因非醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟和因醫(yī)療服務(wù)合同違約的訴訟均適用“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的舉證責(zé)任原則。

    其二，舉證責(zé)任倒置僅適用于因果關(guān)系和過(guò)錯(cuò)是否存在的范圍，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照該規(guī)定的責(zé)任分配，是負(fù)責(zé)舉證說(shuō)明自己的醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，解決醫(yī)患之間爭(zhēng)議的醫(yī)療行為是否恰當(dāng)，是否是這種醫(yī)療行為給患者造成了損害的事實(shí)問(wèn)題，對(duì)于因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟中的其他問(wèn)題，仍應(yīng)適用“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的原則。

    其三，《規(guī)定》對(duì)審判實(shí)踐中出現(xiàn)的濫用舉證責(zé)任倒置的現(xiàn)象從法律上予以限制在一定范圍的，對(duì)醫(yī)患雙方都是有利的。從患者方舉證責(zé)任分配的內(nèi)容來(lái)說(shuō)，需要通過(guò)舉證證明自己是適格的原告，所受侵害的權(quán)利是法律予以保護(hù)的，包括當(dāng)事人自己的身份、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療關(guān)系的存在、損害結(jié)果的存在和程度等內(nèi)容；從醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，舉證的目的是證明自己的行為與原告方的損害結(jié)果沒(méi)有因果關(guān)系以及不存在過(guò)錯(cuò)等，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格、醫(yī)療關(guān)系是否存在、損害結(jié)果是否存在、醫(yī)療行為與后果的關(guān)系、醫(yī)療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)、患者是否存在過(guò)錯(cuò)等內(nèi)容。

    對(duì)于醫(yī)患雙方舉證責(zé)任的分配問(wèn)題，從法律思維和法律解釋的角度來(lái)看，雖然此類案件的舉證責(zé)任分配是通過(guò)民事法律條文具體規(guī)范的，但在審判實(shí)踐中不能僵化地理解舉證責(zé)任倒置和舉證責(zé)任分配問(wèn)題，并以此為據(jù)來(lái)強(qiáng)制分配舉證責(zé)任，而應(yīng)當(dāng)依據(jù)民法確立的民事責(zé)任性質(zhì)和歸責(zé)原則及《民法通則》確立的民法基本原則，如公平原則、誠(chéng)實(shí)信用原則來(lái)賦予法官行使自由裁量權(quán)，法官應(yīng)根據(jù)案件審理的需要在具體案件中依民法確立的歸責(zé)原則和基本原則來(lái)合理分配醫(yī)患雙方的舉證責(zé)任，根據(jù)歸責(zé)原則和民法基本原則依法調(diào)整舉證責(zé)任在醫(yī)患雙方當(dāng)事人之間的合理轉(zhuǎn)移。舉證責(zé)任的分配問(wèn)題既是民事程序法的內(nèi)容，又是民事實(shí)體法的內(nèi)容，審判實(shí)踐中，法官要時(shí)時(shí)扣問(wèn)法律的終極目的，要從立法的宗旨和法律所體現(xiàn)的法律的精神來(lái)正確理解和適用法律，法官對(duì)法律的理解和解釋要充分體現(xiàn)公平和正義。對(duì)舉證責(zé)任倒置和舉證責(zé)任的合理分配不能機(jī)械地照搬法條法規(guī)，而應(yīng)當(dāng)根據(jù)民事法律關(guān)系的性質(zhì)和民事責(zé)任的類型來(lái)靈活運(yùn)用，以充分體現(xiàn)司法對(duì)“公正與效率”的追求。

    四、歸責(zé)原則確定之選擇

    對(duì)醫(yī)療損害賠償糾紛法律關(guān)系性質(zhì)的分析定位了因其權(quán)益爭(zhēng)議產(chǎn)生的糾紛責(zé)任是民事責(zé)任。民事責(zé)任作為一種法律責(zé)任是法律關(guān)系主體違反義務(wù)應(yīng)承擔(dān)的終極性法律后果。由于法律責(zé)任本身所具有的其他責(zé)任方式無(wú)法與之相提并論的法律強(qiáng)制性，使醫(yī)療糾紛責(zé)任承擔(dān)的確定對(duì)醫(yī)患關(guān)系雙方當(dāng)事人的權(quán)利救濟(jì)具有重要意義。 故對(duì)作為民事責(zé)任制度核心內(nèi)容的歸責(zé)原則之選擇在審理此類糾紛案件中顯得尤為重要。所謂歸責(zé)原則，是歸責(zé)的規(guī)則，也就是確定行為人的民事責(zé)任的根據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，是責(zé)任的核心問(wèn)題。 我國(guó)民法確定了侵權(quán)責(zé)任的歸責(zé)原則為過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，所謂過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，也叫過(guò)失責(zé)任原則。它是以行為人主觀上的過(guò)錯(cuò)為承擔(dān)民事責(zé)任的基本條件的認(rèn)定責(zé)任的準(zhǔn)則。按過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，行為僅在有過(guò)錯(cuò)的情況下，才承擔(dān)民事責(zé)任。沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，就不承擔(dān)民事責(zé)任。 醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任的歸責(zé)原則是過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則。過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則一般是采用“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的原則，在特殊情況下也采用舉證責(zé)任倒置的方法，由加害人負(fù)舉證證明其主觀上無(wú)過(guò)錯(cuò)，若不能完成舉證，則推定其存在過(guò)錯(cuò)而承擔(dān)民事責(zé)任，此即推定過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則?！兑?guī)定》確定了醫(yī)療損害賠償糾紛案件適用舉證責(zé)任倒置也就同時(shí)確定了醫(yī)療損害賠償糾紛適用推定過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則。所謂推定過(guò)錯(cuò)責(zé)任，就是在行為人不能證明他們沒(méi)有過(guò)錯(cuò)的情況下，推定其為有過(guò)錯(cuò)即應(yīng)承擔(dān)賠償損害責(zé)任?！巴贫ㄟ^(guò)錯(cuò)責(zé)任”，實(shí)際上屬于過(guò)錯(cuò)責(zé)任范疇，只是在無(wú)法判明過(guò)錯(cuò)的情況下，為保護(hù)受害人的合法權(quán)利，根據(jù)有關(guān)人與造成損害的人或物的管屬關(guān)系和對(duì)之應(yīng)盡的注意義務(wù)或享有的利益，在其不能證明沒(méi)有過(guò)錯(cuò)的情況下，認(rèn)定其有過(guò)錯(cuò)并承擔(dān)責(zé)任。 我國(guó)醫(yī)療事故的侵權(quán)責(zé)任采用推定過(guò)錯(cuò)原則，一方面是因?yàn)獒t(yī)療技術(shù)的復(fù)雜性、專業(yè)性，確定醫(yī)療行為的過(guò)錯(cuò)與因果關(guān)系較為困難，為保護(hù)患者的合法權(quán)益，需要借助推定過(guò)錯(cuò)原則來(lái)認(rèn)定行為人的過(guò)錯(cuò)；另一方面是患者作為個(gè)人不具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，而醫(yī)方更了解損害事實(shí)發(fā)生的原因，讓其舉證有利于查清事實(shí)，從而決定責(zé)任的歸屬。舉證責(zé)任倒置是推定過(guò)錯(cuò)責(zé)任的顯著特征，由于舉證責(zé)任倒置也使醫(yī)療事故損害賠償糾紛由過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則轉(zhuǎn)變?yōu)橥贫ㄟ^(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則與推定過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則的區(qū)別之處主要在于舉證責(zé)任的分配上有所區(qū)別，其他的歸責(zé)原則的內(nèi)容與過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則基本上是相同的，推定過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則實(shí)際上是過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則的發(fā)展，在責(zé)任的構(gòu)成要件上，二者均以過(guò)錯(cuò)作為確定責(zé)任的最終依據(jù)。二者的區(qū)別有以下三點(diǎn)：其一，過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任原則實(shí)行舉證責(zé)任倒置，并且是過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任原則的重要特點(diǎn)；其二，在過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則中，可以根據(jù)雙方的過(guò)錯(cuò)責(zé)任程度來(lái)確定雙方承擔(dān)的責(zé)任，而在過(guò)錯(cuò)推定的情況下，過(guò)錯(cuò)是被推定的，過(guò)錯(cuò)本身具有一定的或然性，過(guò)錯(cuò)的程度很難確定，也不容易確定過(guò)錯(cuò)的等級(jí)；其三，在過(guò)錯(cuò)推定中，由于過(guò)錯(cuò)是推定的，因此很難推定出被告的過(guò)錯(cuò)程度，并與原告的過(guò)錯(cuò)進(jìn)行比較，特別是在特殊侵權(quán)行為責(zé)任中，受害人的過(guò)錯(cuò)一般存在，常常并不能推翻對(duì)行為人的過(guò)錯(cuò)推定，除非行為人能夠證明，損害完全是由受害人的行為造成的，這也是從保護(hù)受害人利益考慮的，很大程度上加重了加害人的責(zé)任。 審判實(shí)踐中較難解決的難題是在推定過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則情況下，行為人的過(guò)錯(cuò)是被推定的，過(guò)錯(cuò)本身具有一定的或然性，難以準(zhǔn)確認(rèn)定過(guò)錯(cuò)的程度。此外，正如前文所述醫(yī)患類糾紛 案由應(yīng)根據(jù)當(dāng)事人的訴因而確定，舉證責(zé)任倒置和推定過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，僅適用于醫(yī)療損害賠償糾紛案件。而醫(yī)療服務(wù)合同糾紛案件及其他醫(yī)患類糾紛案件仍應(yīng)適用“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”舉證責(zé)任和過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則。涉及醫(yī)療過(guò)程中的意外事件和并發(fā)癥等原因產(chǎn)生的糾紛還應(yīng)考慮民法歸責(zé)原則中的公平責(zé)任原則和無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則的適用。

    五、法律理解與適用之詮釋

    審理民事案件正確適用法律的前提是民事責(zé)任法律性質(zhì)的準(zhǔn)確界定和歸責(zé)原則的正確確定，對(duì)于醫(yī)療損害賠償糾紛案件處理中的法律適用問(wèn)題是一個(gè)頗有爭(zhēng)議的問(wèn)題。目前，法院審理醫(yī)療損害賠償案件可選擇適用的主要法律、法規(guī)及司法解釋有《民法通則》、《合同法》、《條例》、《最高人民法院<關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問(wèn)題的解釋>》、《民事訴訟法》、《規(guī)定》、《最高人民法院關(guān)于參照<醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》）、《中華人民共和國(guó)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》（以下簡(jiǎn)稱《消法》）等內(nèi)容。侵權(quán)之訴的醫(yī)療損害賠償糾紛案件應(yīng)適用《民法通則》和參照《條例》；違約之訴的醫(yī)療損害賠償糾紛案件應(yīng)適用《民法通則》、《合同法》，同時(shí)也可參照《條例》；對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的藥品、醫(yī)療器械、日用品等和具有商業(yè)性質(zhì)的服務(wù)如餐飲、住宿等發(fā)生的糾紛應(yīng)適用《消法》。審判實(shí)踐中產(chǎn)生爭(zhēng)議最多的是《民法通則》和《條例》的適用問(wèn)題，最高人民法院于2003年1月6日頒布的《通知》（法[2003]20號(hào)）規(guī)定：“條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，訴到法院的，參照條例的關(guān)規(guī)定辦理；因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用民法通則的規(guī)定?！?nbsp; 此條規(guī)定明確了《條例》與《民法通則》的適用關(guān)系?！稐l例》是國(guó)務(wù)院制定的行政法規(guī)，其側(cè)重醫(yī)療行政管理關(guān)系，對(duì)于出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定后構(gòu)成醫(yī)療事故的，在行政上如何進(jìn)行賠償作出了具體規(guī)定，因此，法院審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件時(shí)，在尚沒(méi)有其他法律法規(guī)的前提下，應(yīng)當(dāng)參照?qǐng)?zhí)行；但畢竟是“參照?qǐng)?zhí)行”，而不是“必須執(zhí)行”，所以，法院在審理醫(yī)療損害賠償糾紛時(shí)并不僅限于《條例》的規(guī)定，而應(yīng)當(dāng)將《民法通則》作為解決醫(yī)療損害賠償糾紛案件的主要適用法律規(guī)范，特別要體現(xiàn)民法基本原則和歸責(zé)原則的適用?！稐l例》雖然比以往的《醫(yī)療事故處理辦法》更加細(xì)化和完善，也更加符合《民法通則》所體現(xiàn)的基本法律精神，但《條例》畢竟只是國(guó)務(wù)院頒布的行政法規(guī)，僅僅只是衛(wèi)生行政部門確認(rèn)醫(yī)療事故的等級(jí)及其處理的行政性法律規(guī)范，不屬于民事實(shí)體法律規(guī)范，而醫(yī)患關(guān)系是一種民事法律關(guān)系，醫(yī)療損害賠償責(zé)任是一種民事責(zé)任，應(yīng)當(dāng)適用民事實(shí)體法律規(guī)范來(lái)調(diào)整。由于我國(guó)民法典尚在制定之中，現(xiàn)在暫無(wú)侵權(quán)行為法，現(xiàn)行《民法通則》僅有原則條款，而沒(méi)有涉及處理醫(yī)療損害賠償糾紛的相關(guān)侵權(quán)行為法的具體內(nèi)容，因此，應(yīng)當(dāng)參照行政法規(guī)執(zhí)行，但應(yīng)當(dāng)在充分體現(xiàn)民事實(shí)體法基本原則的基礎(chǔ)上參照?qǐng)?zhí)行，而且“參照?qǐng)?zhí)行”決定了不能將《條例》作為法院判決的“引據(jù)法”?！稐l例》與《民法通則》不是特別法和普通法的關(guān)系，而且《條例》只能構(gòu)成醫(yī)療事故的糾紛案件賠償問(wèn)題進(jìn)行了界定，僅僅只是醫(yī)療事故損害賠償糾紛發(fā)生后行政調(diào)解解決糾紛的手段之一，大量的醫(yī)療損害賠償糾紛還是需要通過(guò)訴訟方式解決，所以適用法律問(wèn)題上，從醫(yī)療損害賠償糾紛案件的民事法律關(guān)系性質(zhì)和民事責(zé)任構(gòu)成等必要前提角度出發(fā)，應(yīng)當(dāng)適用《民法通則》，因?yàn)椤睹穹ㄍ▌t》的調(diào)整范圍涵蓋了所有醫(yī)療損害賠償糾紛，但《民法通則》的適用并不排斥《條例》的參照適用，因?yàn)楝F(xiàn)階段立法的局限性導(dǎo)致尚無(wú)侵權(quán)行為法來(lái)調(diào)整醫(yī)患類糾紛，《條例》中不違反民法精神和與民法立法精神相一致的內(nèi)容，均可視為《民法通則》的細(xì)化，完全可以參照適用。醫(yī)患關(guān)系法律性質(zhì)和醫(yī)療損害賠償民事責(zé)任的性質(zhì)決定了法律適用的方法和原則。

    按照美國(guó)法學(xué)家凱弗斯的觀點(diǎn)，任何法律的選擇都是一種利益和改革的沖突，法官選擇法律，要透過(guò)法律的選擇，體現(xiàn)出保護(hù)著的重點(diǎn)不同，法律的選擇要達(dá)到兩個(gè)目的：一是對(duì)當(dāng)事人要公正，二是要符合一定的社會(huì)目的。 從我國(guó)立法的宗旨和所體現(xiàn)的法律精神來(lái)看，選擇適用《民法通則》更有益于保護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益，實(shí)現(xiàn)法律的終極目標(biāo)。因此，筆者認(rèn)為，法院審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件，在民事責(zé)任的歸責(zé)原則上應(yīng)當(dāng)適用《民法通則》和《規(guī)定》，堅(jiān)持過(guò)錯(cuò)賠償，不以是否構(gòu)成醫(yī)療事故作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)民事責(zé)任的前提條件，但在賠償項(xiàng)目和賠償標(biāo)準(zhǔn)上，由于法律目前尚無(wú)明確規(guī)定，可視《條例》為《民法通則》的細(xì)化，參照《條例》的規(guī)定執(zhí)行。這樣既維護(hù)了國(guó)家的基本法律統(tǒng)一適用，又在賠償標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)額上的法律適用上實(shí)現(xiàn)了賠償內(nèi)容的相對(duì)統(tǒng)一，充分保護(hù)了患者方的合法權(quán)益。

    六、完善立法建構(gòu)之建議

    （一）專門性立法建議

    我國(guó)目前還沒(méi)有侵權(quán)行為法或一部專門性的立法來(lái)調(diào)整醫(yī)療損害賠償糾紛，以《條例》這樣一部行政法規(guī)來(lái)調(diào)整完全屬于民事法律關(guān)系的醫(yī)療損害賠償糾紛顯得力不從心。其一，《條例》作為行政法規(guī)應(yīng)是對(duì)行政法律關(guān)系進(jìn)行調(diào)整，而現(xiàn)實(shí)是對(duì)醫(yī)患雙方的民事法律關(guān)系也在實(shí)現(xiàn)干預(yù)，造成審判實(shí)踐中法律適用上的沖突和適用法律的尷尬。其二，《條例》調(diào)整的范圍僅限于醫(yī)療事故損害賠償，對(duì)于醫(yī)療事故之外的其他醫(yī)療損害賠償糾紛均排除在其調(diào)整范圍之外，其適用范圍過(guò)于狹窄。其三，《條例》僅僅只就造成患者死亡、殘疾的精神損害賠償作了規(guī)定，而忽略了一般醫(yī)療損害的精神損害賠償內(nèi)容，造成賠償標(biāo)準(zhǔn)和賠償內(nèi)容的不一致。筆者認(rèn)為《條例》不應(yīng)也不能作為醫(yī)療損害賠償案件的法律依據(jù)，而《民法通則》規(guī)定又過(guò)于籠統(tǒng)和原則，缺乏可操作性，為了更好地保護(hù)患者方的合法權(quán)益，有必要考慮就醫(yī)患類糾紛專門立法。在立法體例上由全國(guó)人大單獨(dú)制定一部專門處理醫(yī)療損害賠償糾紛的法律——《醫(yī)療損害賠償法》，或?qū)⑨t(yī)療損害賠償糾紛處理全部?jī)?nèi)容在民法典中設(shè)專章、專節(jié)予以專門規(guī)定，就醫(yī)療損害賠償糾紛的實(shí)體處理和程序作出單獨(dú)規(guī)定以擺脫目前法律適用上的混亂。在立法內(nèi)容上，應(yīng)將醫(yī)療損害作為調(diào)整對(duì)象，明確民事法律關(guān)系性質(zhì)、醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)、醫(yī)療過(guò)失、醫(yī)療人身?yè)p害賠償?shù)囊蚬P(guān)系、歸責(zé)原則、舉證責(zé)任、賠償標(biāo)準(zhǔn)以及訴訟時(shí)效等內(nèi)容。

    （二）建立醫(yī)療損害保險(xiǎn)制度

    《條例》出臺(tái)后，醫(yī)療損害賠償糾紛呈上升趨勢(shì)，醫(yī)療損害賠償?shù)臄?shù)額也在不斷擴(kuò)大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承受的特殊職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)日漸加重，若任其發(fā)展必將導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生產(chǎn)生強(qiáng)烈的自衛(wèi)防范心理，造成心理緊張，對(duì)醫(yī)院的正常經(jīng)營(yíng)造成不利影響，不利于醫(yī)患雙方利益的平衡和醫(yī)患關(guān)系的和諧。

    因此，亟待建立醫(yī)療損害賠償責(zé)任保險(xiǎn)制度，由醫(yī)患雙方均參加醫(yī)療損害賠償責(zé)任保險(xiǎn)。醫(yī)療事故或其他醫(yī)療損害事實(shí)發(fā)生后，保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)條款規(guī)定，支付一部分或全部醫(yī)療損害賠償費(fèi)用。醫(yī)療損害賠償保險(xiǎn)制度的建立和健全，無(wú)論對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是對(duì)患者方都會(huì)帶來(lái)實(shí)效，有利于醫(yī)患雙方利益的協(xié)調(diào)平衡和醫(yī)療事業(yè)的長(zhǎng)足發(fā)展。

    （三）建立醫(yī)療行為豁免制度

    所謂醫(yī)療行為豁免制度是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者實(shí)施合法診療活動(dòng)中造成難以預(yù)防的不良后果，不受追究的法律制度。 設(shè)立醫(yī)療行為豁免制度，一是醫(yī)師履行職務(wù)的現(xiàn)實(shí)需要，二是醫(yī)療行為發(fā)揮療效的需要，三是醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，四是社會(huì)公共利益的需要。醫(yī)療行業(yè)的特殊職業(yè)特點(diǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)特點(diǎn)決定了必須建立醫(yī)療行為豁免制度，以保障醫(yī)療職業(yè)和行業(yè)的正常發(fā)展。設(shè)立這一制度的原則包括四項(xiàng)：一是利益得大于失；二是有限地容忍失敗；三是責(zé)任法定；四是意思自治。

    （四）建立限額賠償制度

    法律尤其是侵權(quán)行為法平衡當(dāng)事人的利益關(guān)系，會(huì)影響整個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，甚至導(dǎo)致某一行業(yè)（加律師業(yè)、醫(yī)療業(yè)）或產(chǎn)業(yè)（如藥品制造業(yè)）的興衰存亡。因此，我們應(yīng)當(dāng)清楚地認(rèn)識(shí)到侵權(quán)行為行為法對(duì)社會(huì)利益的平衡作用，并正確地把握這個(gè)平衡。 在醫(yī)療損害賠償糾紛中，一方面應(yīng)當(dāng)給受害患者方必要的、充分的保護(hù)，以使其受到法定財(cái)產(chǎn)權(quán)或人身權(quán)得到補(bǔ)償；另一方面，又必須考慮到巨額賠償公款對(duì)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展所可能產(chǎn)生的消極作用。 我國(guó)現(xiàn)實(shí)客觀經(jīng)濟(jì)條件決定了賠償責(zé)任完全由醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)承擔(dān)是行不通的，除建立醫(yī)療損害賠償責(zé)任保險(xiǎn)制度外，還應(yīng)當(dāng)實(shí)行限額賠償制度，從保障醫(yī)療事業(yè)的正常發(fā)展。設(shè)立醫(yī)療損害限額賠償制度的基本原則為：一是保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益；二是保證受害人基本生活需要；三是適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展；四是醫(yī)療損害賠償限額的例外原則。

    （五）因果關(guān)系與責(zé)任承擔(dān)相統(tǒng)一

    基于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，應(yīng)在立法時(shí)將因果關(guān)系與責(zé)任之承擔(dān)相統(tǒng)一考慮。對(duì)于一因一果因果關(guān)系，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)全部責(zé)任；對(duì)于多因一果或助成因果關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照比例承擔(dān)民事賠償責(zé)任；對(duì)于連鎖因果關(guān)系，原則上由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。

    （六）開(kāi)增醫(yī)療行業(yè)增值稅建立醫(yī)療損害補(bǔ)償制度

    對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)廠和醫(yī)療器械生產(chǎn)廠經(jīng)營(yíng)狀況好的可開(kāi)增特殊行業(yè)增值稅，所得稅款設(shè)立醫(yī)療損害賠償補(bǔ)償基金，用于適當(dāng)補(bǔ)償未能或不能得醫(yī)療損害金額賠償?shù)幕颊叻?，以維護(hù)醫(yī)患雙方利益關(guān)系的平衡。

    參考書目：

    高洪賓著：《民商事審判新問(wèn)題探究》，人民法院出版社2000年版，第298頁(yè)。

    柳經(jīng)緯、李茂年著：《醫(yī)患關(guān)系法論》，中信出版社2002年版，

    張麗芹著：《民事審判中適用<醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>的幾個(gè)問(wèn)題》，載中國(guó)法院網(wǎng)（民商事審判研究）（2002-9-10）。

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    王利明著：《違約責(zé)任論》，中國(guó)政法大學(xué)出版社1996年版，

    王利明、楊立新著：《侵權(quán)行為法》，法律出版社1996年12月版

    李雙元編著：《國(guó)際私法》，北京大學(xué)出版社2000年3月版

    王才亮著：《醫(yī)療事故與醫(yī)患糾紛處理實(shí)務(wù)》，2002年7月版

楊凱