患者死亡未告知尸檢及關(guān)鍵病歷缺失
醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任
一、案情簡介
9 月 21 日，77 歲的吳某某因 “頭痛 3 天” 入住某某醫(yī)院，其患有 5 年余高血壓病史，且曾行冠脈支架置入術(shù)。入院診斷為左側(cè)額顳頂枕部硬膜下血腫、高血壓（III 級極高危組）、冠脈支架置入術(shù)后。9 月 23 日，醫(yī)院為吳某某行 “左側(cè)額顳頂枕慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)”；9 月 26 日，吳某某病情危重，醫(yī)院又為其行 “左側(cè)額顳部開顱探查、顱內(nèi)血腫清除、右側(cè)側(cè)腦室穿刺置管引流術(shù)”，術(shù)后吳某某仍深昏迷，于 10 月 1 日搶救無效死亡，10 月4 日遺體火化。10 月 10 日，吳某某家屬對醫(yī)院診療提出異議，雙方共同封存病歷資料。
吳某某家屬認(rèn)為醫(yī)院診療行為存在過錯，遂向法院提起訴訟，要求醫(yī)院賠償醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、死亡賠償金等共計(jì) 37萬元。某某醫(yī)院則認(rèn)為，患者死亡后未進(jìn)行尸檢明確死因，無法判斷醫(yī)院過錯與患者死亡的因果關(guān)系及責(zé)任參與度，且尸檢需經(jīng)死者近親屬同意，未進(jìn)行尸檢的不利后果應(yīng)由家屬承擔(dān)，同時(shí)主張一審法院認(rèn)定事實(shí)錯誤，其在患者死亡時(shí)雙方未發(fā)生糾紛，無需履行尸檢告知義務(wù)。
二、法院審理
（一）一審審理
一審法院委托某某司法鑒定中心進(jìn)行鑒定，鑒定意見指出某某醫(yī)院在診療過程中存在過錯，包括病情告知不到位、對病情重視程度不夠、病歷書寫不規(guī)范等，但因未進(jìn)行法醫(yī)病理鑒定明確死亡原因，無法判斷過錯與死亡后果的因果關(guān)系及責(zé)任比例。
一審法院認(rèn)為，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定，在雙方不能確定患者死因的情況下，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)告知家屬有關(guān)尸檢的規(guī)定，而某某醫(yī)院未履行告知義務(wù)，導(dǎo)致因果關(guān)系無法查明，應(yīng)承擔(dān)不利后果。此外，醫(yī)院未提交 9 月 26 日手術(shù)記錄，庭審中提交的記錄真實(shí)性無法確認(rèn)，且搶救記錄不詳，導(dǎo)致無法判斷手術(shù)及搶救是否存在過錯及與損害后果的因果關(guān)系，應(yīng)推定存在過錯及因果關(guān)系。同時(shí)，醫(yī)院未盡到向患者及家屬告知病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等義務(wù)。綜上，一審法院判決某某醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任，賠償原告各項(xiàng)損失共計(jì)32萬元。
（二）二審審理
某某醫(yī)院不服一審判決提起上訴，主張未告知尸檢是因雙方在遺體火化前未發(fā)生醫(yī)療糾紛。二審法院認(rèn)為，患者死亡及火化期間，家屬未舉證證實(shí)向醫(yī)院提出異議或訴求，醫(yī)院在此情況下未履行尸檢告知義務(wù)雖無過錯，但尸檢并非確定因果關(guān)系的唯一方式。某某醫(yī)院在診療過程中存在未進(jìn)行手術(shù)記錄、搶救記錄不詳?shù)戎T多過錯，一審法院據(jù)此推定其存在過錯及因果關(guān)系并判決承擔(dān)全部責(zé)任并無不當(dāng)，故駁回上訴，維持原判。
三、裁判要點(diǎn)
尸檢告知義務(wù)的法定性：根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第二十三條，發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對死亡患者負(fù)有告知近親屬尸檢規(guī)定的義務(wù)。若因未履行告知義務(wù)導(dǎo)致死因無法查明、因果關(guān)系難以認(rèn)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需承擔(dān)不利后果。
病歷完整性的關(guān)鍵作用：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需規(guī)范書寫并妥善保存病歷資料。本案中，醫(yī)院未提供關(guān)鍵手術(shù)記錄、搶救記錄不詳，直接導(dǎo)致無法判斷診療行為合規(guī)性，法院依法推定其存在過錯。
告知義務(wù)的全面性：依據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施手術(shù)等診療活動時(shí)，需向患者或近親屬充分說明病情、醫(yī)療措施、風(fēng)險(xiǎn)及替代方案，并取得書面同意。未盡到該義務(wù)即構(gòu)成過錯，需承擔(dān)賠償責(zé)任。
四、案例啟示
（一）尸檢在醫(yī)療糾紛中的核心價(jià)值
尸檢是明確死亡原因的關(guān)鍵手段，尤其在醫(yī)患雙方對死因存在爭議或不能確定死因時(shí)，其對于判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為與死亡后果之間的因果關(guān)系具有決定性作用。本案中，因未進(jìn)行尸檢，鑒定機(jī)構(gòu)無法直接判斷因果關(guān)系，但法院通過醫(yī)院未履行告知義務(wù)這一過錯，結(jié)合其他診療瑕疵，最終認(rèn)定醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任。這表明，即便未實(shí)際進(jìn)行尸檢，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未依法履行告知義務(wù)的行為本身，就可能成為承擔(dān)責(zé)任的獨(dú)立依據(jù)。
（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的告知義務(wù)：從程序到實(shí)體的雙重要求
本案凸顯了醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知義務(wù)的雙重維度：
程序義務(wù)：在患者死亡后，一旦可能引發(fā)醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需及時(shí)、明確告知近親屬尸檢的權(quán)利、時(shí)限及法律后果，避免因告知缺位導(dǎo)致舉證不能。
實(shí)體義務(wù)：在診療過程中，尤其是實(shí)施手術(shù)、特殊治療時(shí)，需全面告知病情嚴(yán)重程度、治療方案、風(fēng)險(xiǎn)及替代選項(xiàng)，并留存書面同意記錄。本案中，醫(yī)院未告知手術(shù)相關(guān)關(guān)鍵信息，直接構(gòu)成過錯。
（三）專業(yè)醫(yī)療律師在糾紛解決中的關(guān)鍵作用
證據(jù)挖掘與固定：本案中，原告代理律師敏銳指出醫(yī)院手術(shù)記錄缺失、病歷書寫不規(guī)范等問題，通過質(zhì)疑病歷真實(shí)性迫使法院推定醫(yī)院過錯，體現(xiàn)了專業(yè)律師在證據(jù)審查中的關(guān)鍵作用。
法律適用與責(zé)任推導(dǎo)：即便尸檢缺失，律師通過結(jié)合《民法典.侵權(quán)責(zé)任編》關(guān)于過錯推定的規(guī)則，以及醫(yī)院多項(xiàng)診療瑕疵，成功論證因果關(guān)系的存在，為勝訴奠定基礎(chǔ)。
程序合規(guī)性把控：在鑒定過程中，律師通過申請鑒定人出庭質(zhì)詢，進(jìn)一步揭示醫(yī)院診療不規(guī)范之處，確保司法程序?qū)I(yè)問題的實(shí)質(zhì)審查。
（四）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的警示
建立尸檢告知標(biāo)準(zhǔn)化流程：在患者死亡后，無論是否即時(shí)發(fā)生糾紛，均應(yīng)按照規(guī)范流程告知近親屬尸檢權(quán)利，留存書面告知記錄，避免因程序瑕疵承擔(dān)責(zé)任。
強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理：嚴(yán)格遵循《病歷書寫基本規(guī)范》，確保手術(shù)記錄、搶救記錄等關(guān)鍵病歷完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，避免因病歷缺陷導(dǎo)致不利推定。
完善知情同意制度：通過標(biāo)準(zhǔn)化告知模板、可視化風(fēng)險(xiǎn)說明等方式，確?；颊呒敖H屬充分理解診療方案及風(fēng)險(xiǎn)，避免口頭告知引發(fā)爭議。
（五）對患者家屬的建議
及時(shí)主張權(quán)利與留存證據(jù)：在診療過程中若發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通并留存書面記錄；患者死亡后，如需保留尸檢權(quán)利，可在火化前通過公證等方式固定死因爭議。
借助專業(yè)力量維權(quán)：醫(yī)療糾紛涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)知識與法律規(guī)則的交叉適用，盡早委托具有醫(yī)療背景的專業(yè)律師，有助于在證據(jù)收集、鑒定申請、責(zé)任論證等關(guān)鍵環(huán)節(jié)占據(jù)主動，避免因程序失誤或法律認(rèn)知不足導(dǎo)致權(quán)益受損。
五、結(jié)語
本案以 “未告知尸檢” 為切入點(diǎn)，揭示了醫(yī)療糾紛中程序合規(guī)與實(shí)體過錯的雙重歸責(zé)邏輯。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，嚴(yán)格履行法定告知義務(wù)、規(guī)范診療行為是防范風(fēng)險(xiǎn)的根本；對于患者家屬，借助專業(yè)律師力量、重視尸檢等關(guān)鍵證據(jù)留存，是維權(quán)的重要保障。本案判決亦為同類案件提供了裁判范式：當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因自身過錯導(dǎo)致關(guān)鍵事實(shí)無法查明時(shí)，需承擔(dān)全部賠償責(zé)任，這一規(guī)則對于倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升診療質(zhì)量、保障患者知情權(quán)具有重要意義。