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　　第一章　總則

　　第二章　基金

　　第三章　醫(yī)療保險待遇

　　第四章　醫(yī)療保險管理

　　第五章　大病救助保險

　　第六章　附則

各縣、區(qū)、市人民政府，市人民政府有關(guān)部門：

　　《平頂山市城鎮(zhèn)靈活從業(yè)人員基本醫(yī)療保險暫行辦法》已經(jīng)2004年3月18日市政府第127次常務會議研究通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，望認真貫徹執(zhí)行。

　　二○○四年四月七日

　　平頂山市城鎮(zhèn)靈活從業(yè)人員基本醫(yī)療保險暫行辦法

　　第一章　總則

　　第一條　為了建立和完善我市多層次的社會醫(yī)療保險體系，解決以非全日制、臨時性和彈性工作等靈活形式從業(yè)人員（以下簡稱靈活從業(yè)人員）的基本醫(yī)療保障問題，根據(jù)《中共中央國務院關(guān)于進一步做好下崗失業(yè)人員再就業(yè)工作的通知》（中發(fā)〔2002〕12號）和河南省勞動和社會保障廳《關(guān)于城鎮(zhèn)靈活從業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的意見》（豫勞社醫(yī)療[2003]27號）等有關(guān)文件精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

　　第二條　本市市區(qū)（含新華區(qū)、衛(wèi)東區(qū)、湛河區(qū)，下同）范圍內(nèi)的下列用人單位及職工，可參加城鎮(zhèn)靈活從業(yè)人員基本醫(yī)療保險。

　?。ㄒ唬┏擎?zhèn)私營企業(yè)、街道辦企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工；

　　（二）城鎮(zhèn)個體工商業(yè)戶及其雇傭人員；

　　（三）具有本市暫住戶口的外地來平從業(yè)人員及自謀職業(yè)人員；

　　（四）本市市區(qū)范圍內(nèi)其他靈活從業(yè)人員（含有條件的農(nóng)民）。

　　第三條　城鎮(zhèn)靈活從業(yè)人員基本醫(yī)療保險是多層次社會醫(yī)療保險體系的組成部分，堅持只建統(tǒng)籌基金，不建個人帳戶的原則；堅持保障基本醫(yī)療需求和先繳費后享受待遇的原則；堅持醫(yī)療保障水平與我市經(jīng)濟發(fā)展水平以及各方面的承受能力相適應的原則；堅持城鎮(zhèn)靈活從業(yè)人員基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相銜接的原則。

　　第四條　城鎮(zhèn)靈活從業(yè)人員基本醫(yī)療保險要建立合理的醫(yī)療費用制約機制，實行因病施治，合理檢查，合理用藥，確保醫(yī)療保險基金的合理使用和收支平衡。

　　第五條　市勞動和社會保障局負責全市城鎮(zhèn)靈活從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的管理工作，市社會醫(yī)療保險中心負責市區(qū)范圍內(nèi)的經(jīng)辦工作。

　　第二章　醫(yī)療保險基金

　　第六條　參加城鎮(zhèn)靈活從業(yè)人員基本醫(yī)療保險，可直接到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保繳費手續(xù)，也可委托勞動人事代理機構(gòu)、失業(yè)人員管理機構(gòu)、公共職業(yè)介紹機構(gòu)或市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)認可的其它代理機構(gòu)辦理參保繳費手續(xù)。

　　第七條　醫(yī)療保險基金由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責統(tǒng)一征繳、運營、管理。

　　第八條　參加城鎮(zhèn)靈活從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的用人單位及其職工和其他從業(yè)人員，按下列標準繳納醫(yī)療保險費：

　?。ㄒ唬┏擎?zhèn)私營企業(yè)、街道辦企業(yè)以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)，以上年度全市在崗職工平均工資作為繳費基數(shù)，按4.5%的比例統(tǒng)一為本單位所有職工繳納醫(yī)療保險費，其中：用人單位繳納4%，個人繳納?0.5%?。

　　（二）城鎮(zhèn)個體工商業(yè)戶及其雇傭人員、自謀職業(yè)人員、具有本市暫住戶口的外地來平從業(yè)人員、農(nóng)民及其他從業(yè)人員，以及本款第（一）項中職工人數(shù)較少的用人單位（10人以下）及其職工，以上年度全市在崗職工平均工資為繳費基數(shù)，以首次參保的不同年齡，按下列比例繳納醫(yī)療保險費。

　　1.不滿30歲的人員按4%的比例繳納；

　　2.30歲（含30歲）以上不滿40歲的人員按4.5%的比例繳納；

　　3.40歲（含40歲）以上不滿50歲的人員按5%的比例繳納；

　　4.50歲（含50歲）以上不滿60歲的人員按5.5%的比例繳納；

　　5.醫(yī)療保險費的繳費比例經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核確定后，即為參保人員終身繳費比例，不隨年齡的增長而變動（視為中斷參保的人員除外）。

　　靈活從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的繳費比例需要調(diào)整時，由市勞動和社會保障部門會同市財政部門提出方案，報市人民政府批準。

　　第九條　參保單位應按本辦法的規(guī)定按季繳納醫(yī)療保險費（職工個人繳納的部分由用人單位代扣代繳，下同），個人參保以及職工人數(shù)較少的用人單位（10人以下），按年度繳納醫(yī)療保險費。醫(yī)療保險費的繳納時限分別為每季度第一個月及每年7月份。

　　私營企業(yè)、街道辦企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)所繳納的醫(yī)療保險費在成本中列支，個體工商戶所繳納的醫(yī)療保險費在稅前提取。

　　第十條　參加醫(yī)療保險的用人單位和個人必須按本辦法的規(guī)定按時足額繳納醫(yī)療保險費；欠繳3個月以內(nèi)者，從欠繳次月起，暫停享受醫(yī)療保險待遇，并從欠繳之日起按日加收2‰的滯納金；當參保的用人單位和個人補齊欠費及滯納金后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)恢復其醫(yī)療保險待遇，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費，按規(guī)定支付，但最多不超過本人補繳的基本醫(yī)療保險費；對逾期3個月仍未繳納的，視為中斷參保，用人單位和個人中斷參保后再次參保的，按首次參保對待。

　　第十一條　醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，單獨核算，?？顚Ｓ谩Ｘ斦魞Υ娴尼t(yī)療保險基金，按國家規(guī)定計息，所得利息，并入基金。醫(yī)療保險基金及利息免征稅費。

　　第十二條　參加城鎮(zhèn)靈活從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的人員，達到法定退休年齡時，其連續(xù)繳納醫(yī)療保險費的最低繳費年限男性不少于25年、女性不少于20年，實際參保繳費不低于10年，可辦理有關(guān)手續(xù)并享受免繳醫(yī)療保險費待遇。

　　參保人員達到法定退休年齡時，未達到最低繳費年限或?qū)嶋H繳費年限的，應以上年度全市在崗職工平均工資為基數(shù)，必須在一次性繳納不足年限的醫(yī)療保險費后，辦理有關(guān)手續(xù)，享受免繳醫(yī)療保險費的待遇。

　　參保人員雖達到最低繳費年限和實際繳費年限，但未達到法定退休年齡的，應繼續(xù)繳納醫(yī)療保險費，直到達到法定退休年齡為止。

　　第十三條　在原單位已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員與用人單位解除后，可按本辦法參保，按上年度全市在崗職工平均工資的4.5%繳費，并在60日內(nèi)辦理醫(yī)療保險接續(xù)關(guān)系的，自繳費次月起享受相應的醫(yī)療保險待遇，其繳費年限連續(xù)計算，個人帳戶資金余額繼續(xù)使用；超過60日以后參保的，按首次參保辦理參保手續(xù)。

　　參加靈活從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的人員，與用人單位建立明確勞動關(guān)系的，可由用人單位為其接續(xù)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

　　已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的破產(chǎn)、撤銷企業(yè)職工，重新安置工作的，隨同接收單位參保；從事靈活就業(yè)的，按本條第一款規(guī)定辦理；已退休人員按《河南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施意見》（豫政〔1999〕38號印發(fā)）文件規(guī)定執(zhí)行。

　　第十四條　原單位已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的職工，依照本辦法參保后，其繳費年限的計算為：

　?。ㄒ唬?994年6月原單位參加了“平頂山市企業(yè)職工醫(yī)療保險”和“平頂山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險”，并不間斷繳納醫(yī)療保險費的參保人員，參保前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡視同繳費年限。

　?。ǘ?994年6月以后至本辦法實施前，雖然已參加了“平頂山市企業(yè)職工醫(yī)療保險”和“平頂山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險”，但繳費有間斷，參加醫(yī)療保險時，應全額補足所欠醫(yī)療保險費后，其1994年6月以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡也視同繳費年限。否則，不視同繳費年限。

　?。ㄈ嶋H繳費年限指本人參加基本醫(yī)療保險并足額繳費的累計年限。

　　第三章　醫(yī)療保險待遇

　　第十五條　首次參保的人員，按照本辦法的規(guī)定連續(xù)繳納醫(yī)療保險費滿6個月后，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。

　　第十六條　參保人員患病應到定點醫(yī)院住院治療，其醫(yī)療費用，按下列規(guī)定支付：

　?。ㄒ唬┰O立醫(yī)療保險基金的起付標準。以當年7月1日至次年6月30日為計算年度，年度內(nèi)首次住院治療的，起付標準為上年度全市在崗職工平均工資的10%；年度內(nèi)第2次及以上住院治療的，以后每次住院依次遞減2.5個百分點。起付標準內(nèi)的住院醫(yī)療費用由本人自付。

　?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T發(fā)生的超出起付標準以上部分的住院費用，由醫(yī)療保險基金和個人分段按比例共同支付。其中：起付標準至5000元的部分，醫(yī)療保險基金支付80%，個人支付20%；5000元至10000元的部分，醫(yī)療保險基金支付85%，個人支付15%；10000元以上的部分，醫(yī)療保險基金支付90%，個人支付10%.　　參保人員在非定點醫(yī)院住院治療，其醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金不予支付。經(jīng)批準轉(zhuǎn)外地住院或經(jīng)批準轉(zhuǎn)入到非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金支付的比例降低10%.（三）年度內(nèi)，每一參保人員由醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用最高限額為上年度全市在崗職工平均工資的400%.超過最高限額以上部分的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。參加大病救助保險的，由大病救助保險基金支付。

　?。ㄋ模﹨⒓俞t(yī)療保險但實際繳費年限不滿5年的參保人員，每相差滿一年，年度支付最高限額下降5000元。下降后的實際限額與本條款所規(guī)定的最高限額之間的差額部分，醫(yī)療保險基金不予支付。

　　第十七條　參保人員住院期間使用《國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍》中規(guī)定的“基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍”時，按照本項目的價格（材料費按國產(chǎn)材料價格）由醫(yī)療保險基金支付60%，個人支付40%.第十八條　參保人員因病情需要住院進行器官移植，其器官源及組織源的費用，由個人負擔。

　　第十九條城鎮(zhèn)靈活從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準等，按照基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第四章　醫(yī)療保險管理

　　第二十條　城鎮(zhèn)靈活從業(yè)人員基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)院就診制度。定點醫(yī)院由市勞動和社會保障部門審核認定定點資格。

　　第二十一條　市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)選擇確定定點醫(yī)院，并與定點醫(yī)院簽訂包括住院醫(yī)療服務范圍、項目、質(zhì)量以及違規(guī)行為處罰等內(nèi)容的《定點醫(yī)療服務合同》，明確雙方的責任、權(quán)利和義務。

　　第二十二條　定點醫(yī)院應按本辦法的規(guī)定向參保人員提供住院醫(yī)療服務。對超過本辦法規(guī)定范圍的服務項目和標準的費用，以及未經(jīng)認可的新技術(shù)、新項目費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

　　第二十三條　市勞動和社會保障行政部門、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)對承擔住院醫(yī)療服務的定點醫(yī)院的診療過程以及執(zhí)行本辦法及配套政策等規(guī)定的情況按照法律、法規(guī)的規(guī)定和合同約定進行監(jiān)督檢查，審驗參保人員住院病歷及相關(guān)資料，定點醫(yī)院應積極予以配合支持。

　　必要時，市衛(wèi)生、物價部門應當予以協(xié)助。

　　第二十四條　參保人員患病必須持住院介紹信，并攜帶個人身份證、《醫(yī)療保險手冊》到定點醫(yī)院就診。所發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按規(guī)定應由醫(yī)療保險基金支付的部分，由定點醫(yī)院記帳并與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算；應由個人支付的部分，參保人員直接與醫(yī)院結(jié)算。

　　第二十五條　參保人員因病情確需轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療的，按照《平頂山市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法》的規(guī)定辦理外轉(zhuǎn)手續(xù)。

　　未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，擅自在外地醫(yī)院住院治療的，所發(fā)生的住院醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

　　第二十六條　定點醫(yī)院及其工作人員，如發(fā)生弄虛作假、濫用藥品、不按規(guī)定收費等違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為，由市勞動和社會保障部門會同市衛(wèi)生、物價等部門視情節(jié)輕重分別給予警告、追回違規(guī)資金直至取消醫(yī)療保險定點醫(yī)院資格的處分。

　　第二十七條　參保單位及參保人員，如采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)療保險基金的，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)拒付。對已發(fā)生給付的，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)追回經(jīng)濟損失，并給予違規(guī)人員暫停醫(yī)療保險待遇3個月以上1年以下的處理。構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究其刑事責任。

　　第二十八條　勞動和社會保障行政部門及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員濫用職權(quán)，玩忽職守，致使醫(yī)療保險基金流失的，視情節(jié)輕重，予以通報批評或給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)依法追究其刑事責任。

　　第五章　大病救助保險

　　第二十九條　建立靈活從業(yè)人員大病醫(yī)療救助保險（以下簡稱大病救助保險）制度，以解決超出醫(yī)療保險基金支付最高限額以上的醫(yī)療費用。參加城鎮(zhèn)靈活從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的人員（含享受免繳醫(yī)療保險費的人員），應參加大病救助保險。

　　第三十條　大病救助保險費按照每人每年40元的標準于每年的7月份同醫(yī)療保險費一并繳納。單位整體參保時，由用人單位從工資中代扣代繳。達到法定退休年齡并享受免繳醫(yī)療保險費的參保人員由單位代繳或由經(jīng)辦機構(gòu)從退休金中代扣代繳。

　　第三十一條　大病救助保險基金用于支付參保人員年度內(nèi)超過醫(yī)療保險最高限額以上部分的醫(yī)療費用。對于符合醫(yī)療保險基金支付條件的醫(yī)療費用，由大病救助保險基金支付90%（經(jīng)批準外轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)到非定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用支付比例降低10%）。

　　大病救助保險費繳納每滿一年，由大病救助保險基金支付的最高限額為2萬元，逐年累加。但由大病救助保險基金支付醫(yī)療費的年最高限額為12萬元。

　　第六章　附則

　　第三十二條　各縣（市）、石龍區(qū)可參照本暫行辦法的規(guī)定，并結(jié)合本地區(qū)的實際，制定相應的規(guī)定。

　　第三十三條　本暫行辦法自2004年7月1日起實施。