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　　第一章　總則

　　第二章　結算方式

　　第三章　結算程序

　　第四章　監(jiān)督與考核

　　第五章　附則

市各定點醫(yī)療機構：

　　《鎮(zhèn)江市社會醫(yī)療費用結算辦法》已經(jīng)鎮(zhèn)江市醫(yī)療制度改革領導小組同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

　　二OO四年四月八日

鎮(zhèn)江市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算辦法

    第一章　總則

　　第一條　為科學、合理使用社會醫(yī)療保險基金，逐步提高社會醫(yī)療保險基金的使用效率，確保參保人員的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家、省有關規(guī)定，以及《鎮(zhèn)江市社會醫(yī)療保險暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》），制定本辦法。

　　第二條　本辦法所指的醫(yī)療費用結算，主要是指與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的醫(yī)療費用結算（含屬零星報銷的醫(yī)療費用結算，下同）。

　　第三條　本辦法適用于本市行政區(qū)域內社會醫(yī)療保險的醫(yī)療費用結算管理工作。

　　第四條　社會醫(yī)療保險的醫(yī)療費用結算，堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”和保障參保人員的基本醫(yī)療的原則；堅持積極引導定點醫(yī)療、醫(yī)藥機構建立自我管理、自我約束的良性機制，合理、有效地利用衛(wèi)生資源的原則；堅持激勵醫(yī)療、醫(yī)藥機構開展公平、有序競爭，提高醫(yī)療、醫(yī)藥機構綜合效益，促進衛(wèi)生、醫(yī)藥事業(yè)持續(xù)、協(xié)調、健康發(fā)展的原則。

　　第二章　結算方式

　　第五條　對本市年度內參保人員的醫(yī)療費用實行總額控制。即根據(jù)當年醫(yī)保基金籌集的預算額，在測算提取一定比例的綜合基金后，其余全部作為當年醫(yī)療費用的支出預算總量，并按企事業(yè)單位定點醫(yī)療機構［以下簡稱醫(yī)務所（室）］、外地醫(yī)療機構、市定點零售藥店和市定點醫(yī)院四塊，分別測定當年的醫(yī)療費用支出預算總量予以分配及控制使用。

　　第六條　社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算根據(jù)定點醫(yī)療、醫(yī)藥機構的不同、參保人員類別的不同等，實行不同的醫(yī)療費用結算方式。

　　一、對定點的一級醫(yī)療機構、零售藥店及醫(yī)務所（室）實行“總額控制”的結算方式。即年初一次性測算并下達各定點一級醫(yī)療機構、零售藥店、醫(yī)務所（室）的全年醫(yī)療費用總額指標，實行年度內總額控制，超支不補。

　　二、對定點的二級及以上定點醫(yī)院實行“總額預算、彈性決算和部分疾病按病種付費相結合”的復合式結算方式。

　?。ㄒ唬┎糠旨膊〉淖≡横t(yī)療費用實行“按病種付費”的支付方式。凡屬“按病種付費”范圍內的住院醫(yī)療費用均按確定的支付標準予以支付，超支不補，結余歸院。“按病種付費”的疾病種類、出院質量要求及支付標準等由市醫(yī)保結算中心另行制定，并報市醫(yī)保部門和醫(yī)改辦備案。

　?。ǘ╅T急診醫(yī)療費用和其他疾病的住院醫(yī)療費用實行“總額預算、彈性決算”的支付方式。

　　1、根據(jù)二級及以上定點醫(yī)院全年的醫(yī)療費用預算總額，年初下達二級及以上各定點醫(yī)院的年度醫(yī)療費用預算總額指標，由各定點醫(yī)院合理掌握使用。

　　2、建立社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算質量管理指標體系。指標體系范疇為：

　　門急診人次（不含單獨結算人次）

　　出院人次（不含單獨結算人次）

　　平均每門診人次費用：報告期門診總費用/期內門急診人次

　　平均每出院人次費用：報告期出院總費用/期內出院人次

　　就診人頭數(shù)：按報告期就診醫(yī)療保險卡量統(tǒng)計

　　門診就診人頭人次比：報告期門急診人次/期內就診人頭數(shù)

　　住院就診人頭人次比：報告期出院人次/期內就診人頭數(shù)×100

　　門診均次費用上下限（按年度、季度統(tǒng)計）

　　住院均次費用上下限（按年度、季度統(tǒng)計）

　　門診藥品費用比例（含上限和下限指標、按季統(tǒng)計）

　　住院藥品費用比例（含上限和下限指標、按季統(tǒng)計）

　　各定點醫(yī)院指標的具體標準由市醫(yī)保結算中心根據(jù)各定點醫(yī)院上年的綜合預算、結算數(shù)據(jù)予以制定，并報市醫(yī)改辦核定后實施。

　　3、根據(jù)各定點醫(yī)院年度預算總額指標及質量管理指標的實施情況，年終予以決算。

　?。?）醫(yī)療費用未超預算總額指標的，按實結算，預算總額指標的結余部分獎勵30%；

　?。?）醫(yī)療費用超預算總額指標的合理增長部分，即合理的工作量增加部分，視不同情況給予補助。

　　就診人頭人次比不超指標的，如實際平均費用高于均次費用上限指標，按有效增加工作量的40%和均次費用標準給予補助；如實際平均費用低于均次費用上限指標，按有效增加工作量的80%和均次費用標準給予補助。

　　就診人頭人次比超指標的，如實際平均費用高于均次費用上限指標，按有效增加工作量的20%和均次費用標準給予補助；如實際平均費用在均次費用上下限指標之間，按有效增加工作量的60%和均次費用標準給予補助；如實際平均費用低于均次費用下限指標，其增加的工作量部分不予補助。

　　（3）各定點醫(yī)院的工作量與就診人頭應同步增長。未達到同步增長的，其就診人頭人次比超過規(guī)定部分的工作量不予補助。

　　（4）實行工作量增幅控制，即對市二級及以上定點醫(yī)院的工作量增幅進行控制。全年實際門急診人次和出院人次比工作量指標的增長幅度不得超過5%.如實際工作量比工作量指標的增幅高于5%，則按超出比例相應對各定點醫(yī)院增加的工作量予以同比例扣減，并按修正后的工作量進行結算。

　　（5）單次住院醫(yī)療費用在3萬元以上的，其超出3萬元以上的部分，由大病高額醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金按實支付。

　?。?）對均次費用指標和藥品比例指標按季度進行考核。各定點醫(yī)院平均出院人次費用和平均門診人次費用高于均次費用上限指標的部分，不予結算；低于均次費用下限，以及藥品比例超過藥品比例指標上下限的部分，予以收繳。

　　4、離休人員醫(yī)療統(tǒng)籌費用實行“總額控制”的支付方式，超支不補。

　?。ㄈ﹨⒈Ｈ藛T在外地醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由市醫(yī)保結算中心按零星報銷的程序予以結算支付，其中由本市按規(guī)定轉診程序轉向外地醫(yī)療機構就診所發(fā)生的醫(yī)療費用，納入相關二級及以上定點醫(yī)院總額預算管理。

　　第三章　結算程序

　　第七條　由市醫(yī)保部門于每年的12月10日前制定出次年的年度醫(yī)療保險基金的收支預算，并報市醫(yī)改辦核定后予以下達。

　　第八條　市醫(yī)保結算中心根據(jù)年度醫(yī)療費用支出預算總額，于次年的1月底前制定出年度醫(yī)務所（室）、外地醫(yī)療機構、定點零售藥店和定點醫(yī)院的預算分配總額及各定點醫(yī)療、醫(yī)藥機構的具體年度預算指標，并報市醫(yī)改辦核定后予以下達實施。

　　第九條　市醫(yī)保結算中心按確定的各定點醫(yī)療、醫(yī)藥機構的預算總額指標的90%，逐月進行預付，年終統(tǒng)一結算，并于次年1月5日前撥付到位。

　　逐月預付的醫(yī)療費用原則上應于每月的15日前預付上月的醫(yī)療費用。

　　第十條　年終結算的操作方法為：

　　一級醫(yī)療機構、零售藥店和醫(yī)務所（室）的結算操作方法為：超過總控指標的，按總控指標予以結算；未超過總控指標的，按實際發(fā)生數(shù)予以結算。

　　二級及以上定點醫(yī)院的結算操作方法及步驟為：

　　第一，先按就診人頭人次比指標計算有效工作量；

　　第二，對各定點醫(yī)療機構的增加工作量進行修正，計算有效增加工作量；

　　第三，按有效增加工作量、補助比例和均次費用標準計算彈性結算指標；

　　第四，計算各定點醫(yī)療機構的應付醫(yī)?；鸷皖A算指標結余獎勵金額，并進行結算。

　　第四章　監(jiān)督與考核

　　第十一條　市醫(yī)保結算中心應與各定點醫(yī)療機構、定點零售藥店簽訂協(xié)議，明確醫(yī)療費用的總額指標、質量管理指標及結算程序等，并按協(xié)議實施雙方的責任、權利和義務。

　　第十二條　市醫(yī)保部門及市醫(yī)保結算中心應定期或不定期對定點醫(yī)療、醫(yī)藥機構醫(yī)療費用結算指標的運行情況進行監(jiān)督檢查，并及時通報監(jiān)督檢查的情況和提出調整的意見。

　　第十三條　實行醫(yī)療費用審核制度。即市醫(yī)保結算中心應按月抽取一定比例的參保病人門診處方和住院病歷、付費清單進行審核，凡不符規(guī)定的醫(yī)療費用，一律按同期門診處方、住院醫(yī)療費用總額，同比例折算后予以退報。

　　第十四條　加強對人證卡核對的管理。對人證卡核對的管理情況按季度進行抽查，對查出的由于定點醫(yī)療、醫(yī)藥機構未進行人證卡核對而造成醫(yī)療保險IC卡冒用的，二級及以上定點醫(yī)院同比例扣減醫(yī)院的工作量指標，其他定點醫(yī)療、醫(yī)藥機構同比例扣減醫(yī)療費用。

　　第十五條　由市醫(yī)改辦組織市衛(wèi)生局、醫(yī)保局、財政局和醫(yī)保結算中心按照《鎮(zhèn)江市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和零售藥店考核暫行辦法》對各定點醫(yī)療、醫(yī)藥機構按季度和年度進行考核，考核結果與獎勵基金分配掛鉤。

　　第五章　附則

　　第十六條　實行獎勵措施。即按當年醫(yī)?；鸹I資預算總額的2%提取獎勵基金，其中25%用于對繳費單位的獎勵，75%用于對定點醫(yī)療、醫(yī)藥機構的獎勵。對繳費單位和定點醫(yī)療、醫(yī)藥機構的獎勵方案分別由市醫(yī)療保險基金管理中心和市醫(yī)保結算中心按照社會醫(yī)療保險的有關規(guī)定予以擬定，報市醫(yī)改辦核準后實施兌現(xiàn)。

　　第十七條　因突發(fā)性疾病流行和自然災害等因素所發(fā)生的大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費用，由市政府綜合協(xié)調解決。

　　第十八條　本辦法由市醫(yī)保結算中心負責解釋。

　　第十九條　本辦法自2004年1月1日起實施。本市以往有關醫(yī)療費用結算的規(guī)定與本辦法不一致的，均以本辦法為準。