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　　第一章　總則

　　第一條　為科學、合理使用社會醫(yī)療保險基金,逐步提高社會醫(yī)療保險基金使用效益,規(guī)范醫(yī)療服務行為,確保參保人員基本醫(yī)療,根據(jù)《加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理意見的通知》(勞社部發(fā)〔1999〕23號)精神和《新鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》(新政〔1999〕14號)的有關規(guī)定,結(jié)合我市實際,制定本辦法。

　　第二條　本辦法適用于市本級社會醫(yī)療保險費用結(jié)算監(jiān)督管理工作。

　　第三條　本辦法所稱醫(yī)療費用結(jié)算是指市社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱市醫(yī)保局)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店(以下簡稱“兩定單位”)之間的醫(yī)療結(jié)算費用(含零星報銷的醫(yī)療費用,下同)。

　　第四條　社會醫(yī)療保險的醫(yī)療費用結(jié)算,應當堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。

　　第五條　社會醫(yī)療保險的醫(yī)療費用結(jié)算,應當堅持簡化工作程序,提高辦事效率,減輕參保人員負擔,保障參保人員基本醫(yī)療的原則。

　　第六條　完善社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算應當有利于引導“兩定單位”建立自我管理、自我約束的良性機制,合理、有效地利用衛(wèi)生資源。

　　第七條社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算應當有利于激勵“兩定單位”開展公平、有序競爭,提高醫(yī)療、醫(yī)藥機構(gòu)綜合效益,促進衛(wèi)生、醫(yī)藥事業(yè)持續(xù)、協(xié)調(diào)、健康發(fā)展。

　　第二章　結(jié)算方式、標準

　　第八條　參保人員個人賬戶采用IC卡刷卡結(jié)算。

　　第九條　參保人員住院醫(yī)療費用結(jié)算:

　　(一)參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用,由市醫(yī)保局按照“總額控制,據(jù)實結(jié)算,超支不補”的原則與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。“據(jù)實結(jié)算”即按照當期網(wǎng)上傳遞的實際費用,在不超過當期總額的情況下,按實際費用結(jié)算。

　　(二)結(jié)算方式

　　1.市本級年統(tǒng)籌結(jié)算總額

　　上年實收統(tǒng)籌基金在提取一定比例綜合風險金后余下部分,按照住院統(tǒng)籌費用、外地轉(zhuǎn)診費用、異地安置費用、門診重癥慢性病費用、門診放化療透析費用和欠費單位報銷費用的一定比例進行分配。