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　　第一章　總則

　　第二章　范圍和對(duì)象

　　第三章　基金的籌集

　　第四章　基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)

　　第五章　基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　第六章　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的管理

　　第七章　醫(yī)療費(fèi)用的管理和結(jié)算

　　第八章　附則

　　

各市、區(qū)人民政府，蘇州工業(yè)園區(qū)、蘇州新區(qū)管委會(huì)；市各委辦局（公司），各直屬單位：

　　根據(jù)《省政府關(guān)于蘇州市實(shí)施城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革原則方案的批復(fù)》（蘇政復(fù)[2000]191號(hào)），經(jīng)研究，現(xiàn)將《蘇州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》印發(fā)給你們，望認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　二○○○年十月二十四日

蘇州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

　　第一章　總則

　　第一條　為適應(yīng)建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的需要，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，切實(shí)保障職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)）、《費(fèi)征繳暫行條例》（國(guó)務(wù)院令第259號(hào)）和《關(guān)于江蘇省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇政發(fā)[1999]83號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本暫行辦法。

　　第二條　醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是：適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的要求，根據(jù)財(cái)政、企事業(yè)和個(gè)人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

　　第三條　建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與我市現(xiàn)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶(hù)相結(jié)合。

　　第四條　蘇州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)部門(mén)）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定、組織實(shí)施、監(jiān)督管理；蘇州市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)社保中心）負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用和管理。

　　第五條　醫(yī)藥衛(wèi)生部門(mén)應(yīng)積極主動(dòng)配合醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，同步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實(shí)施非營(yíng)利性和營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分類(lèi)管理，實(shí)行醫(yī)院藥品收支兩條線管理，推進(jìn)藥品招標(biāo)采購(gòu)工作，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療行為，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用的水平。

　　第二章　范圍和對(duì)象

　　第六條　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家規(guī)定的強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)。其覆蓋范圍為：

　　本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、部省屬單位和外地駐蘇單位，都要按屬地管理原則，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)經(jīng)勞動(dòng)保障部門(mén)批準(zhǔn)也可以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　第七條　上述范圍內(nèi)用人單位的所有職工（包括在用人單位工作，并由其支付工資的各類(lèi)人員）和退休人員，均為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象（以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保職工）。

　　城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、城鎮(zhèn)自謀職業(yè)人員，也應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。具體辦法另定。

　　第八條　離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，其醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決。

　　第九條　對(duì)二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)照顧政策，其醫(yī)療費(fèi)用由原資金渠道解決，由社保中心單獨(dú)列帳管理。具體辦法將根據(jù)確定人均籌資金額、年初全額征集的原則另行制定。

　　第十條　國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上享受?chē)?guó)家醫(yī)療補(bǔ)助政策。具體辦法根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定另行制定。

　　第十一條　參保職工的供養(yǎng)直系親屬，大專(zhuān)院校在校生，暫不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，醫(yī)療費(fèi)用仍按原規(guī)定執(zhí)行，資金由原渠道解決。

　　第十二條　職工因工傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在已經(jīng)實(shí)行工傷、生育社會(huì)保險(xiǎn)的地區(qū)，由工傷、生育保險(xiǎn)基金列支；尚未實(shí)行工傷、生育保險(xiǎn)的地區(qū)，仍按原規(guī)定由原資金渠道解決。

　　第三章　醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集

　　第十三條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位統(tǒng)一按在職職工工資總額的9%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；在職職工按本人工資總額的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)事業(yè)的發(fā)展，以及醫(yī)療費(fèi)用水平的變化，用人單位和職工個(gè)人繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。

　　第十四條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)基數(shù)。

　?。ㄒ唬├U費(fèi)基數(shù)。用人單位統(tǒng)一按在職職工工資總額作為繳費(fèi)基數(shù)。職工工資收入低于本市上年職工平均工資60%的，按本市上年職工平均工資的60%作為繳費(fèi)基數(shù)；超過(guò)本市職工平均工資300%的，超過(guò)部分不作為繳費(fèi)基數(shù)。

　?。ǘ┕べY計(jì)算口徑。工資總額的計(jì)算口徑，嚴(yán)格按照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局1990年1月1日發(fā)布的《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》和國(guó)家統(tǒng)計(jì)局《關(guān)于機(jī)關(guān)和事業(yè)單位工作人員工資制度改革后勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)若干問(wèn)題的通知》的規(guī)定執(zhí)行。

　　第十五條　國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，由再就業(yè)服務(wù)中心按照本市上年度職工平均工資的60%為基數(shù)繳納。

　　第十六條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道。行政機(jī)關(guān)和由財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位按原資金渠道解決；定額或定項(xiàng)管理的全民所有制事業(yè)單位，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；其它事業(yè)單位從事業(yè)收入或經(jīng)營(yíng)收入中提取的醫(yī)療基金中列支；企業(yè)從職工福利費(fèi)中列支?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占挪用。

　　第十七條　企業(yè)撤消、合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包時(shí)，接收或繼續(xù)承包者必須承擔(dān)其單位職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，及時(shí)繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)按照《企業(yè)破產(chǎn)法》及有關(guān)規(guī)定，優(yōu)先清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第十八條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由社保中心或稅務(wù)部門(mén)按月征繳。用人單位及其職工應(yīng)按照國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定，按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位應(yīng)定期向職工公布醫(yī)療保險(xiǎn)基金的繳納情況，接受職工的監(jiān)督。

　　用人單位未按規(guī)定足額繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由勞動(dòng)保障部門(mén)責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳本息外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金。滯納金并入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。對(duì)瞞報(bào)、漏報(bào)繳費(fèi)基數(shù)的責(zé)任人，按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的有關(guān)規(guī)定予以處罰。

　　第十九條　企事業(yè)單位在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)建立單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，用于職工個(gè)人帳戶(hù)用完后，個(gè)人自負(fù)達(dá)到一定數(shù)額后的醫(yī)療補(bǔ)助。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金控制在職工工資總額的4%以?xún)?nèi)，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門(mén)核準(zhǔn)后列入成本。

　　第二十條　個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，暫不列入繳納個(gè)人所得稅的基數(shù)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金及其增值部分免征稅費(fèi)。

　　第二十一條　在實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金，用于住院醫(yī)療費(fèi)用中超封頂線以上至15萬(wàn)元以?xún)?nèi)大額醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療補(bǔ)助。所有用人單位和職工都必須參加大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)。基金來(lái)源為參保職工每人每月5元，由在職職工和退休人員個(gè)人繳納。

　　第四章　基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)

　　第二十二條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)兩部分。

　　第二十三條　社保中心為所有參保職工建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)個(gè)人帳戶(hù)）。個(gè)人帳戶(hù)編碼采用公民身份號(hào)碼。

　　第二十四條　個(gè)人帳戶(hù)的記入比例和金額。

　?。ㄒ唬┰诼毬毠ぐ幢救死U費(fèi)工資總額的一定比例（含個(gè)人繳納部分）記入：45周歲以下的職工按本人繳費(fèi)工資總額的3%記入；45周歲以上（含45周歲）的職工，按本人繳費(fèi)工資總額的3.5%記入。

　?。ǘ┩诵萑藛T按年齡段分別確定為：70周歲以下按全年350元記入；70周歲以上（含70周歲）按全年400元記入。

　　第二十五條　個(gè)人帳戶(hù)主要用于門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，也可用于職工住院醫(yī)療費(fèi)用中的自負(fù)部分。個(gè)人帳戶(hù)中當(dāng)年如有結(jié)余，可按規(guī)定計(jì)息。個(gè)人帳戶(hù)本金和利息為職工個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。

　　第二十六條　用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)記入個(gè)人帳戶(hù)以外的部分，作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，由社保中心統(tǒng)一管理，統(tǒng)籌使用。

　　第二十七條　統(tǒng)籌基金用于參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院以及門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用中，應(yīng)由社保中心按規(guī)定結(jié)付的部分。

　　門(mén)診特定項(xiàng)目是指經(jīng)指定醫(yī)院診斷，社保中心確認(rèn)的門(mén)診特定病種。目前確定為惡性腫瘤化療放療、重癥尿毒癥透析、高血壓病（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、腎移植后的抗排異藥物治療以及家庭病床共六個(gè)。

　　第五章　基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　第二十八條　參保職工患病時(shí)，持社保中心發(fā)放的《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《職工醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》和《社會(huì)保險(xiǎn)卡》（IC卡）到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，享受規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第二十九條　參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人帳戶(hù)支付；個(gè)人帳戶(hù)用完，且個(gè)人自負(fù)達(dá)到一定數(shù)額后，由單位建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金給予補(bǔ)助。

　　第三十條　參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行確定起付標(biāo)準(zhǔn)、超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)部分分段支付以及基本醫(yī)療費(fèi)用封頂辦法。

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｂ毠な状巫≡旱钠鸶稑?biāo)準(zhǔn)按不同等級(jí)醫(yī)院分別確定為，市級(jí)及市級(jí)以上醫(yī)院：在職職工1000元，退休人員800元；區(qū)（縣）級(jí)醫(yī)院：在職職工750元，退休人員600元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院：在職職工與退休人員均為400元。中醫(yī)及其它專(zhuān)科醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)另定。當(dāng)年第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為首次起付標(biāo)準(zhǔn)的80%；當(dāng)年第三次以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為首次起付標(biāo)準(zhǔn)的50%.職工連續(xù)住院超過(guò)180天的，每180天作一次住院結(jié)算，超過(guò)180天的部分按再次住院處理。參保職工因病情需要進(jìn)行市內(nèi)轉(zhuǎn)院時(shí)，按高等級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

　　起付線內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由參保職工個(gè)人自負(fù)，也可用上年個(gè)人帳戶(hù)結(jié)余基金予以抵沖。

　?。ǘ┟看巫≡撼^(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)、在4萬(wàn)元以?xún)?nèi)的符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的住院費(fèi)用，統(tǒng)籌基金和個(gè)人實(shí)行分段按比例支付辦法，個(gè)人分段負(fù)擔(dān)比例為：

　　1萬(wàn)元以下（含1萬(wàn)元）的部分，在職職工自負(fù)20%，退休人員自負(fù)15%；

　　1萬(wàn)元至2萬(wàn)元（含2萬(wàn)元）的部分，在職職工自負(fù)15%，退休人員自負(fù)10%；

　　2萬(wàn)元至4萬(wàn)元（含4萬(wàn)元）的部分，在職職工自負(fù)10%，退休人員自負(fù)5%.

　　第三十一條　門(mén)診特定項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用在個(gè)人帳戶(hù)用完后，由社保中心按以下辦法結(jié)付：

　?。ㄒ唬┲匕Y尿毒癥門(mén)診透析費(fèi)用，統(tǒng)籌基金結(jié)付80%，個(gè)人自負(fù)20%.

　?。ǘ盒阅[瘤的化療放療、腎移植后抗排異藥物治療的門(mén)診費(fèi)用，每年起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金結(jié)付80%，個(gè)人自負(fù)20%.

　?。ㄈ└哐獕翰。á?、Ⅲ期）、糖尿病符合規(guī)定的門(mén)診藥品費(fèi)用，全年可進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用限額為2000元（含同時(shí)患以上兩種疾?。Ｔ诖讼揞~內(nèi)的藥品費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按在職職工60%、退休職工70%的比例結(jié)付，其余部分由個(gè)人自負(fù)或由單位在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金中給予適當(dāng)補(bǔ)助。

　?。ㄋ模┘彝ゲ〈驳尼t(yī)療費(fèi)用每次起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，每180天作一次結(jié)算，可進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用限額為3000元，在此限額內(nèi)統(tǒng)籌基金結(jié)付80%，個(gè)人自負(fù)20%.

　　第三十二條　根據(jù)保障基本醫(yī)療的原則，職工一年累計(jì)住院和門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用以4萬(wàn)元為封頂線，超過(guò)4萬(wàn)元封頂線以上費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不再支付。

　　第三十三條　全年累計(jì)住院醫(yī)療費(fèi)用超封頂線以上至15萬(wàn)元以?xún)?nèi)，符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付范圍的，由大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金結(jié)付90%，個(gè)人自負(fù)10%.

　　第三十四條　對(duì)低收入和家庭困難的職工，由于醫(yī)療費(fèi)用支出過(guò)多而影響職工家庭基本生活的，可由職工所在單位從福利費(fèi)中適當(dāng)補(bǔ)助，或通過(guò)開(kāi)展職工互助互濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行幫助。

　　第三十五條　用人單位和職工當(dāng)月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，從次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未按規(guī)定繳納的，社保中心從次月起暫停該單位參保職工享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位和職工負(fù)擔(dān)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　第三十六條　用人單位及其職工自規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)之月起，必須連續(xù)不間斷繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)至國(guó)家法定退休年齡。

　　第三十七條　職工辦理退休手續(xù)時(shí)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的最低年限，必須達(dá)到男滿30年、女滿25年。不足年限的需按上年社會(huì)平均工資和當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率，一次性繳足至上述規(guī)定繳費(fèi)年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，方可享受退休職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　職工按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)之前的基本視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限，可視作基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限；機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員的工作年限也可視作醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限。

　　第三十八條　參保職工調(diào)動(dòng)、死亡或與單位終止時(shí)，用人單位須憑有關(guān)證明到社保中心辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系變更或終止手續(xù)。

　　第六章　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的管理

　　第三十九條　職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店制度。符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品零售藥店，應(yīng)向勞動(dòng)保障部門(mén)提出書(shū)面申請(qǐng)并提供有關(guān)材料，經(jīng)審查合格后，方可獲得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格，由勞動(dòng)保障部門(mén)頒發(fā)定點(diǎn)資格證書(shū)和統(tǒng)一的定點(diǎn)標(biāo)牌，并向社會(huì)公布。

　　第四十條　社保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

　　第四十一條　有條件的機(jī)關(guān)、廠礦、企事業(yè)單位的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，符合定點(diǎn)要求的，可申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，經(jīng)確認(rèn)后負(fù)責(zé)本單位、本社區(qū)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　第四十二條　參保職工可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥或持醫(yī)保專(zhuān)用處方直接到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

　　對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的非處方用藥，參保職工可憑醫(yī)療保險(xiǎn)病歷、醫(yī)療保險(xiǎn)證和社會(huì)保險(xiǎn)卡直接到定點(diǎn)零售藥店劃卡購(gòu)買(mǎi)。

　　第四十三條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療和服務(wù)設(shè)施目錄》等有關(guān)規(guī)定，超出規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　第四十四條　各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店必須配備專(zhuān)職管理人員，積極配合社保中心搞好醫(yī)療服務(wù)管理工作。勞動(dòng)保障部門(mén)要會(huì)同衛(wèi)生、醫(yī)藥、物價(jià)等有關(guān)部門(mén)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店服務(wù)和管理情況的定期監(jiān)督檢查。實(shí)行定點(diǎn)資格年檢制度。

　　第四十五條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違反醫(yī)療保險(xiǎn)、物價(jià)、醫(yī)藥、衛(wèi)生等有關(guān)政策規(guī)定的，由市勞動(dòng)保障、物價(jià)、醫(yī)藥、衛(wèi)生等行政部門(mén)按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)予以處罰，情節(jié)嚴(yán)重的取消定點(diǎn)資格。

　　第七章　醫(yī)療費(fèi)用的管理和結(jié)算

　　第四十六條　參保職工患病在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，符合規(guī)定的門(mén)診費(fèi)用可直接從個(gè)人帳戶(hù)（IC卡）中支付，個(gè)人帳戶(hù)不足支付時(shí)由職工個(gè)人現(xiàn)金支付；住院費(fèi)用除應(yīng)由參保職工個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用外，其余費(fèi)用由社保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。具體結(jié)算辦法另行制定。

　　門(mén)診特定項(xiàng)目結(jié)付：惡性腫瘤化療放療、腎移植后抗排異藥物治療、家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用，先由參保職工個(gè)人墊支，然后憑有效票據(jù)到社保中心按規(guī)定結(jié)付；高血壓?。á颌笃冢?、糖尿病、重癥尿毒癥透析可直接憑IC卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定藥店配藥后劃卡結(jié)付。

　　第四十七條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與社保中心和職工個(gè)人結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，必須同時(shí)向付費(fèi)方提供有關(guān)檢查、治療和用藥的明細(xì)帳單。

　　第四十八條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保中心實(shí)行按月結(jié)算。社保中心對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的結(jié)算單據(jù)進(jìn)行審核，對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用給付90%，其余10%待年終考核檢查后，根據(jù)考核情況予以相應(yīng)撥付。

　　第四十九條　參保職工在門(mén)診、住院期間所發(fā)生的特殊檢查、特殊治療的醫(yī)療費(fèi)用，職工個(gè)人按規(guī)定用現(xiàn)金自負(fù)一定比例，其余部分的門(mén)診費(fèi)用由個(gè)人帳戶(hù)或現(xiàn)金支付；住院費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以分段結(jié)付。

　　第五十條　參保職工經(jīng)社保中心審批同意長(zhǎng)期居住外地和轉(zhuǎn)外地診治所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由社保中心按規(guī)定結(jié)付。

　　第五十一條　參保職工外出期間發(fā)生急癥，可在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)（街道）以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，憑單位證明、病歷記錄、費(fèi)用清單和結(jié)算單據(jù)，到社保中心按規(guī)定結(jié)付。

　　除急診和急救外，參保職工在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予結(jié)付。

　　第八章　附則

　　第五十二條　本暫行辦法自2000年11月1日起實(shí)施。過(guò)去其他規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

　　第五十三條　本暫行辦法由蘇州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　第五十四條　本暫行辦法的配套文件，由市醫(yī)改辦組織有關(guān)部門(mén)制訂后發(fā)布。

　　第五十五條　各縣級(jí)市可根據(jù)本暫行辦法，結(jié)合各市實(shí)際，制定具體的實(shí)施辦法，報(bào)蘇州市人民政府審批后組織實(shí)施。