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市社保中心，市各定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店：

　　為進(jìn)一步規(guī)范和完善我市基本門診特定項目的管理，根據(jù)我市基本醫(yī)療保險和地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌管理等相關(guān)政策規(guī)定，我們制訂了《蘇州市基本醫(yī)療保險門診特定項目管理辦法》，現(xiàn)發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　特此通知。

　　蘇州市勞動和社會保障局
二○○四年三月二十八日

蘇州市基本醫(yī)療保險門診特定項目管理辦法

　　第一條　為進(jìn)一步加強和規(guī)范對門診特定項目的管理，制定本辦法。

　　第二條　本辦法所稱的門診特定項目是指：在門診治療的重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后的抗排異藥物治療、精神病中的精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥（以下統(tǒng)稱重癥精神?。┘凹彝ゲ〈?。

　　第三條　門診特定項目中的疾病需經(jīng)市部門指定診斷認(rèn)定醫(yī)院確定，由專科主治以上醫(yī)師在《蘇州市職工基本醫(yī)療保險門診特定項目申請表》上填寫診斷依據(jù)，加蓋醫(yī)院疾病診斷證明專用章，報市基金管理中心（以下簡稱市社保中心）審核同意后，在門診病歷上加蓋專用章。

　　已辦理長期居外醫(yī)療手續(xù)的參保人員，門診特定項目的診斷確定，可在當(dāng)?shù)刂付ㄡt(yī)療機構(gòu)進(jìn)行，憑指定醫(yī)療機構(gòu)診斷證明和相關(guān)檢查報告單到市社保中心辦理審批確認(rèn)手續(xù)。

　　第四條　門診特定項目診斷認(rèn)定醫(yī)院，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《門診特定項目診治基本原則》，不得弄虛作假。如有發(fā)現(xiàn)，即取消診斷指定醫(yī)院資格，并通報批評，由衛(wèi)生行政部門按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對責(zé)任人作出相應(yīng)處理。

　　第五條　參保人員個人帳戶用完后發(fā)生門診特定項目的醫(yī)療費用，按以下標(biāo)準(zhǔn)結(jié)付：

　　（一）重癥尿毒癥透析（包括使用重組人紅細(xì)胞生成素）費用、器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療的藥品及治療費用在4萬元以內(nèi)的部分，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)付90%，個人自付10%；重癥尿毒癥透析費用、器官移植后抗排異藥物治療費用在4萬元以上、20萬元以內(nèi)的部分由大額醫(yī)療費用社會共濟(jì)基金給付95%，個人自負(fù)5%.

　?。ǘ┲匕Y精神病人在門診使用規(guī)定的抗精神病藥品費時，每醫(yī)保年度年內(nèi)可進(jìn)入基本醫(yī)療保險的費用限額為2000元。在此限額內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按在職職工60%、退休人員70%的比例結(jié)付。

　?。ㄈ┲匕Y尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療、惡性腫瘤的化療放療以及重癥精神病人，按醫(yī)保年度計算門診特定項目結(jié)付期，在結(jié)付期內(nèi)發(fā)生的門診特定項目費用按以上標(biāo)準(zhǔn)結(jié)付。

　?。ㄋ模┮陨祥T診大病患者的醫(yī)療費用按醫(yī)保年度進(jìn)行計算，費用累計時包括住院醫(yī)療費用；首次經(jīng)過門診特定項目診斷認(rèn)定后，一般次年不須再重新辦理診斷認(rèn)定手續(xù)。對診斷認(rèn)定結(jié)果有異議的，市社保中心可組織專家進(jìn)行重新認(rèn)定。

　?。ㄎ澹┘彝ゲ〈驳尼t(yī)療費用每180天做一次結(jié)算，每次起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，可進(jìn)入基本醫(yī)療保險的費用限額為3000元（不含起付標(biāo)準(zhǔn)），在此限額內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)付80%.

　?。﹨⒈Ｈ藛T同時患有兩種以上門診特定項目的疾病時，按照就高不就低的原則予以結(jié)付，不重復(fù)享受。

　　第六條　定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在為以上參保人員診治時，應(yīng)認(rèn)真核對《醫(yī)療保險病歷》、《醫(yī)療保險證》，因病施治，合理用藥，并在病歷上準(zhǔn)確記錄病史及治療經(jīng)過。

　　第七條　為規(guī)范治療，定點醫(yī)院應(yīng)明確?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)重癥尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療及精神病人的門診治療，并將專科醫(yī)師名單報市社保中心備案。

　　第八條　定點零售藥店為享受門診特定項目的患者配藥時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理規(guī)定，藥師應(yīng)核對本人醫(yī)療保險相關(guān)證、卡，嚴(yán)格審方驗方，查閱病歷上次配藥記錄，并在病歷上如實記錄本次所配藥品名稱、用法及用量，指導(dǎo)用藥。

　　第九條　重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤的化療放療以及重癥精神病人符合以上結(jié)付規(guī)定的門診特定項目費用可在定點醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店直接結(jié)付；參保人員發(fā)生的器官移植后抗排異藥物治療和家庭病床的費用，應(yīng)持《醫(yī)療保險病歷》、《醫(yī)療保險證》、《社會保險卡》（IC卡）、醫(yī)療保險專用發(fā)票到社保經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)付。

　　參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店實際發(fā)生的醫(yī)療費用與病歷記錄不符部份，基本醫(yī)療保險基金不予結(jié)付。

　　第十條　在上述門診特定項目的檢查治療中，發(fā)生特殊醫(yī)療費用時，按《蘇州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊醫(yī)療管理暫行辦法》執(zhí)行。

　　第十一條　重癥尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療、惡性腫瘤的化療放療以及重癥精神病人的其它符合醫(yī)療保險結(jié)付規(guī)定的醫(yī)療費用（包括享受門診特定項目補助時的自負(fù)部分）可享受蘇州市市區(qū)地方補充醫(yī)療保險補助；已辦理家庭病床的患者，在享受家庭病床醫(yī)療保險待遇期間，暫停享受地方補充保險待遇。

　　第十二條　市社保中心應(yīng)加強對門診特定項目費用的監(jiān)控，對有異議的費用，應(yīng)進(jìn)行專項費用的核查。發(fā)現(xiàn)參保人員利用門診特定項目政策超量配藥、轉(zhuǎn)手倒賣、以藥易藥、以藥易物等違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的行為，一經(jīng)查實，即凍結(jié)其醫(yī)療保險卡，停止享受門診特定項目補助的待遇，對違規(guī)發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金不予結(jié)付；對多次嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定，開大處方，弄虛作假造成醫(yī)?；鹆魇У尼t(yī)師，市社保中心可取消其醫(yī)保處方權(quán)，全額扣回已發(fā)生費用，并對發(fā)生違規(guī)行為的定點單位按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

　　第十三條　本辦法自2004年4月1日起執(zhí)行。原《蘇州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定項目管理暫行辦法》同時廢止。

　　附件1、門診特定項目診治基本原則

　　附件2、惡性腫瘤化療放療報銷范圍

　　附件1：門診特定項目診治基本原則

　　一、重癥尿毒癥透析

　?。ㄒ唬┰\斷標(biāo)準(zhǔn)：

　　1、臨床出現(xiàn)少尿、無尿、肺水腫、心包積液等明顯尿毒癥癥狀。

　　2、實驗室檢查：

　　血尿素氮≥28.6mmol/L；

　　血肌酐≥707.2靘ol/L；

　　肌酐清除率≤10ml/min；

　　血鉀＞6.5mmol/L；

　?。ǘ┲委煼秶?/p>

　　1、血液透析；

　　2、腹膜透析；

　　3、重組人紅細(xì)胞生成素注射劑的使用（寧紅欣、益比奧、依培、依普定）。

　　（三）診斷認(rèn)定醫(yī)院：

　　蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院、蘇州市第二人民醫(yī)院、蘇州市第三人民醫(yī)院、蘇州市第四人民醫(yī)院、蘇州市第五人民醫(yī)院、蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院、蘇州市中醫(yī)醫(yī)院。

　　二、惡性腫瘤的化療放療

　　（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷明確并有下列輔助依據(jù)之一確診的惡性腫瘤：

　　1、組織學(xué)診斷；

　　2、細(xì)胞學(xué)診斷；

　　3、影像學(xué)診斷。

　　（二）治療范圍（見附表二）：

　　1、門診腫瘤化療放療的治療費用；

　　2、腫瘤化療和放療的相關(guān)藥品。

　　（三）診斷認(rèn)定醫(yī)院：

　　蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院、蘇州市第二人民醫(yī)院、蘇州市第三人民醫(yī)院、蘇州市第四人民醫(yī)院、蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院、蘇州市中醫(yī)醫(yī)院。

　　三、器官移植后抗排異治療

　　（一）范圍：器官移植后的抗排異藥物治療。

　　（二）診斷認(rèn)定醫(yī)院：蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院、蘇州市第二人民醫(yī)院、蘇州市第三人民醫(yī)院、蘇州市第四人民醫(yī)院、蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院。

　　四、重癥精神病

　?。ㄒ唬┓秶壕穹至寻Y、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥

　?。ǘ┲委煼秶嚎咕癫☆愃幬?。

　?。ㄈ┰\斷認(rèn)定醫(yī)院：蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院、蘇州市廣濟(jì)醫(yī)院。

　　五、家庭病床

　?。ㄒ唬┰O(shè)床條件：年滿80周歲，長期臥床不起的慢性病、惡性腫瘤晚期、癱瘓在床、老年性癡呆等需住院治療，但因年老或者體弱而行動不便，住院就診確有困難者。

　?。ǘ┲委煼秶焊鶕?jù)所患疾病發(fā)生的醫(yī)療費用。

　　（三）診斷認(rèn)定醫(yī)療機構(gòu)：取得家庭病床設(shè)床資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)。